事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
19件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D49DD86B91893E5
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は６／１２心臓血管外来再診のため、独歩にて１人で来院した。患者は６／１０まで入院中であった。退院処方でワー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1646544B5BF43C8D
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
鎮静下下部内視鏡予定で鎮静剤が重複オーダーがあり、そのまま薬剤部から処置室へ払い出されていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1942D332448A65A3
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者は夜勤帯、他の助産師よりオキシコドンの取り揃えを依頼された。 オーダーを確認すると、”オキシコドン50m...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21763943BF8B9E4A
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０／１２看護師Ａはステント交換予定の患者を受け持っていた。８：４５頃、患者の点滴確認時、電子カルテより患者ス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H333197E218639EE1
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
60歳代男性、右耳下腺癌（8／25気管切開、腫瘍摘出、右頸部リンパ節郭清、大網皮弁、神経移植（右腓腹神経））の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3FF6E242006A6FE6
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当病院とA病院の、両病院の患者IDを有する患者。 A病院IDでは禁忌薬・要注意薬登録されている薬剤があったが、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H770DB5D6CAB6B19B
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
GI療法を実施することになり、ブドウ糖注射液10％500ml＋ヒューマリンR100単位/ml10mlの医師指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H81CAA8A82D0B2692
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１６：４６ 看護師２名で逆血確認しテルモ糖注５％５００ｍｌ、パクリタキセル注３００ｍｇ投与開始。開始時のバイタ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H85A84803D4E09A7F
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院中に緩和ケアチーム介入の患者が退院後疼痛増強して予約外・救急車搬送などでの受診が続き本日も予約外受診。チー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8FC2D346C518A473
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
YDソリタT3とヒューマリンR混注の指示がある点滴をミキシングする際、インスリンのミキシング用針がなく、代替に...
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