事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
45件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01CA6239C13CF95A
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10時追加の点滴を合わせた際に、10時交換を22時と勘違いし、24時間で合わせないと行けない流量を12時間で合...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H070A4EAED5CCDE63
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬 食後に投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15EE61F4103FBAFD
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
使用数よりも多くワクチンを解凍してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E999D928A9A7CDB
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4月4日夕から内服本人管理となり、内服の残を確認し本人へ渡している。アムロジピン、アトルバスタチンは4月5日で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H291F62797FF932EF
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
14：29頃、看護補助員が臨時注射の注射ラベルのみを持って注射薬を取りに来られた。 注射オーダとカルテを確認後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F1051B812090310
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤看護師が昼食後薬、10時貼付剤を確認時、A氏とB氏の名前を書いた札（貼付剤用）が配薬BOXに反対に入ってお...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FDEA2C620E103C8
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10時からソルデム3A500ｍｌ20滴／分で開始であったが、17時で残量が500ｍｌであったため、早めて投与す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3256B7E06E5CC418
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7／24AMIにてカテーテル治療を行った患者。12時間尿測しており、10時からソルデム3A10000ｍｌ＋ヘパ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36379F0CD16EDC9E
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
エフピー2回朝・昼1錠ずつ内服予定であったが、与薬忘れており16：30に他看護師が気づき 遅れて与薬した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37C8EB42A3642F04
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化学療法施行中であり、フルオロウラシル22ml/hを側管より投与中で、5日の12時頃に終了予定であった。17時...
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