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医療事故情報
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公益財団法人日本医療機能評価機構
医療事故情報収集等事業
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| 報告年 | 発生曜日 | 曜日区分 | 発生時間帯 |
| 2010 | 土曜日 | 休日・祝日 | 14:00〜15:59 |
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| 医療の実施の有無 | 事故の治療の程度 | 事故の程度 |
| 実施あり | 濃厚な治療 | 死亡 |
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| 発生場所（複数回答可） | 関連診療科（複数回答可） | 患者の数 | 直前の患者の状態（複数回答可） |
病室
| 泌尿器科
| 入院
1人
80歳代
（男性）
| 睡眠中
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| 当事者 | 当事者職種 | 職種経験 | 当事者部署配属期間 | 直前1週間の
当直・夜勤回数 | 勤務形態 | 直前1週間
の勤務時間 | 専門医・認定医及びその他の
医療従事者の専門・認定資格 |
| 1人
| 医師 | 5年0ヶ月 | 2年0ヶ月 | ０回 | 交替勤務なし | 44 | |
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| 特に報告を求める事例 | 発見者 |
| 本事例は選択肢には該当しない | その他 看護師 |
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| 事故調査委員会設置の有無 | 発生要因（複数回答可） |
| 内部調査委員会設置（予定も含む） | 報告が遅れた（怠った）
知識が不足していた
患者側
教育・訓練
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| 事例概要 |
【実施した医療行為の目的】
救命
【事故の内容】
昼食摂取2時間後の突然の嘔吐あり。仰臥位で顔を上に向けたままの嘔吐で、すぐ吐物を掻きだしたり吸引したりしたが、誤燕製肺炎を発症してしまった。酸素投与、抗生剤治療等も行ったが、翌日から呼吸状態が悪化し、2日後の夜死亡。
【事故の背景要因の概要】
患者は昼食摂取後直ぐに横になっていた。
患者は、前日、経直腸的前立腺生検を行なっており、体温が上昇していた。
【改善策】
当直帯での患者の急変時は、すぐ日当直医を先ずコールする。
脳梗塞後遺症のある患者の嚥下評価は詳細に行う。
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