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医療事故情報
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公益財団法人日本医療機能評価機構
医療事故情報収集等事業
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| 報告年 | 発生曜日 | 曜日区分 | 発生時間帯 |
| 2010 | 火曜日 | 平日 | 10:00〜11:59 |
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| 医療の実施の有無 | 事故の治療の程度 | 事故の程度 |
| 実施あり | 濃厚な治療 | 障害残存の可能性がある（高い） |
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| 事故の概要 | 発生場面 |
事故の内容
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| 治療・処置 | 実施 | その他の治療・処置の実施に関する内容 合併症の発生 |
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| 発生場所（複数回答可） | 関連診療科（複数回答可） | 患者の数 | 直前の患者の状態（複数回答可） |
カテーテル検査室
| 脳神経外科
| 入院
1人
60歳代
（女性）
| 麻酔中・麻酔前後
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| 当事者 | 当事者職種 | 職種経験 | 当事者部署配属期間 | 直前1週間の
当直・夜勤回数 | 勤務形態 | 直前1週間
の勤務時間 | 専門医・認定医及びその他の
医療従事者の専門・認定資格 |
| 1人
| 医師 | 16年8ヶ月 | 5年8ヶ月 | １回 | ２交替 | 40 | 脳神経外科学会専門医、脳神経血管内治療学会専門医、脳卒中学会認定医 |
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| 特に報告を求める事例 | 発見者 | 治療・処置の種類 |
| 本事例は選択肢には該当しない | 当事者本人 | IVR（血管カテーテル治療等） |
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医療材料・諸物品等1 |
【販売名】 エクセルシオＳＬ−１０
【製造販売業者】 ボストンサイエンス
【購入年月】 平成２２年９月
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| 事故調査委員会設置の有無 | 発生要因（複数回答可） |
| 既設の医療安全に関する委員会等で対応 | その他 カテーテルを動脈瘤内に誘導中に動脈瘤内での跳ね
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| 事例概要 |
【実施した医療行為の目的】
右椎骨動脈瘤に対するコイル塞栓術（全身麻酔下）
【事故の内容】
右椎骨動脈瘤に対し、全身麻酔下でコイル塞栓術治療時に汎用しているマイクロカテーテルを用いて同治療を施行。動脈瘤内にマイクロカテーテルを誘導していた。その際にカテーテルが瘤内で跳ねるような挙動を示し、瘤外（血管外）に逸脱。直後の造影で、造影剤の漏出を認め、動脈瘤の破裂及びくも膜下出血を来したと判断した。
【事故の背景要因の概要】
カテーテルを動脈瘤内に誘導中に動脈瘤内での跳ね。
【改善策】
不可抗力的な事例である。今後同治療を行う際、綿密な計画、慎重な操作をこれまでと同様に行う。
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