|
医療事故情報
|
公益財団法人日本医療機能評価機構
医療事故情報収集等事業
|
|
|
| 報告年 | 発生曜日 | 曜日区分 | 発生時間帯 |
| 2010 | 土曜日 | 平日 | 12:00〜13:59 |
|
| 医療の実施の有無 | 事故の治療の程度 | 事故の程度 |
| 実施あり | 軽微な治療 | 障害残存の可能性がある（低い） |
|
| 事故の概要 | 発生場面 |
事故の内容
|
| 治療・処置 | 実施 | その他の治療・処置の実施に関する内容 合併症 |
|
| 発生場所（複数回答可） | 関連診療科（複数回答可） | 患者の数 | 直前の患者の状態（複数回答可） |
カテーテル検査室
| 脳神経外科
| 入院
1人
60歳代
（女性）
| 麻酔中・麻酔前後
|
|
|
|
| 当事者 | 当事者職種 | 職種経験 | 当事者部署配属期間 | 直前1週間の
当直・夜勤回数 | 勤務形態 | 直前1週間
の勤務時間 | 専門医・認定医及びその他の
医療従事者の専門・認定資格 |
| 1人
| 医師 | 1年3ヶ月 | 1年3ヶ月 | 不明 | その他 当直制 | 不明 | |
|
| 特に報告を求める事例 | 発見者 | 治療・処置の種類 |
| 本事例は選択肢には該当しない | 当事者本人 | 非観血的歯科治療 |
|
|
|
|
医療材料・諸物品等1 |
【販売名】 不明
【製造販売業者】 不明
【購入年月】 不明
|
|
| 事故調査委員会設置の有無 | 発生要因（複数回答可） |
| その他 なし | その他 合併症
|
|
| 事例概要 |
【実施した医療行為の目的】
未破裂脳動脈瘤に対するコイル塞栓術
【事故の内容】
前交通動脈未破裂動脈瘤に対するコイル塞栓術中。5本目のコイルを挿入中に、瘤内に留置してあったマイクロカテーテルが移動し、瘤壁を穿孔、くも膜下出血の状態となった。止血のためへパリンをリバース、薬剤による降圧を行い、自然に止血されたことを確認。この時点で頭痛、嘔気を訴えるものの、患者の神経症状に変化なし。より完全な止血を目指して、全身状態の安定化のための全身麻酔の導入を行い、塞栓術を続行。良好な塞栓が得られたこと、再出血をしていないことを確認し、塞栓術を終了。くも膜下出血の排出のための髄液腰椎ドレナージ追加。血圧管理のための全身麻酔２日間の継続を行った。意識清明、神経症状の悪化なし。脳血管れん縮の予防治療を行った。
【事故の背景要因の概要】
カテーテルが不安定で容易に瘤外に脱出しやすい状態であったため、通常よりカテーテルを瘤内にやや強めに押し込んだことで、カテーテルが予想以上に移動したと考えられる。
【改善策】
常にカテーテルにかかる圧力を確認しながら、最新の注意でカテーテル操作を行うように心がける。
合併症発生の術前説明を十分に行う。
|
|
|