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医療事故情報
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公益財団法人日本医療機能評価機構
医療事故情報収集等事業
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| 報告年 | 発生曜日 | 曜日区分 | 発生時間帯 |
| 2010 | 金曜日 | 平日 | 22:00〜23:59 |
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| 医療の実施の有無 | 事故の治療の程度 | 事故の程度 |
| 実施あり | 濃厚な治療 | 障害残存の可能性がある（低い） |
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| 事故の概要 | 発生場面 |
事故の内容
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| 治療・処置 | 実施 | その他の治療・処置の実施に関する内容 経口挿管を行ったが、食道挿管になっていた。 |
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| 発生場所（複数回答可） | 関連診療科（複数回答可） | 患者の数 | 直前の患者の状態（複数回答可） |
救急外来
| 内科
| 外来
1人
70歳代
（男性）
| 意識障害
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| 当事者 | 当事者職種 | 職種経験 | 当事者部署配属期間 | 直前1週間の
当直・夜勤回数 | 勤務形態 | 直前1週間
の勤務時間 | 専門医・認定医及びその他の
医療従事者の専門・認定資格 |
| 1人
| 医師 | 4年0ヶ月 | 2年0ヶ月 | １回 | 交替勤務なし | 40 | 日本内科学会認定医 |
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| 特に報告を求める事例 | 発見者 | 治療・処置の種類 |
| 本事例は選択肢には該当しない | 当事者本人 | 気管挿管 |
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医療材料・諸物品等1 |
【販売名】 ソフトシールカフ付き気管内チューブ
【製造販売業者】 スミスメディカル
【購入年月】 2010年4月
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| 事故調査委員会設置の有無 | 発生要因（複数回答可） |
| 内部調査委員会設置（予定も含む） | 確認を怠った
連携ができていなかった
知識が不足していた
技術・手技が未熟だった
教育・訓練
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| 事例概要 |
【実施した医療行為の目的】
ＣＰＡにて気管挿管および心臓マッサージなどの救命処置
【事故の内容】
経口挿管を行ったが、2時間後に食道挿管になっていたことが判明した。
【事故の背景要因の概要】
心臓マッサージ、ＰＣＰＳ挿入などで、室内に統一した指示を出すことが困難であった。ＰＣＰＳ挿入処置のため、レントゲンなどによる挿管チューブの位置確認が遅れた。
【改善策】
手技の確立、経験を積む。救急体制の見直し。
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