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医療事故情報
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公益財団法人日本医療機能評価機構
医療事故情報収集等事業
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| 報告年 | 発生曜日 | 曜日区分 | 発生時間帯 |
| 2013 | 土曜日 | 休日・祝日 | 8:00〜9:59 |
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| 医療の実施の有無 | 事故の治療の程度 | 事故の程度 |
| 実施あり | 濃厚な治療 | 死亡 |
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| 事故の概要 |
| その他 腹痛・嘔吐で救急搬送された患者が、いったん帰宅後にショック状態で再度救急搬送された。 |
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| 発生場所（複数回答可） | 関連診療科（複数回答可） | 患者の数 | 直前の患者の状態（複数回答可） |
外来診察室
| 内科
麻酔科
消化器科
泌尿器科
その他 乳腺・内分泌外科
| 外来
1人
70歳代
（女性）
| 意識障害
その他特記する心身状態あり ショック状態
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| 当事者 | 当事者職種 | 職種経験 | 当事者部署配属期間 | 直前1週間の
当直・夜勤回数 | 勤務形態 | 直前1週間
の勤務時間 | 専門医・認定医及びその他の
医療従事者の専門・認定資格 |
| 1人
| 医師 | 6年0ヶ月 | 4年0ヶ月 | １回 | 交替勤務なし | 75 | |
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| 特に報告を求める事例 | 発見者 |
| 本事例は選択肢には該当しない | 当事者本人 |
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| 事故調査委員会設置の有無 | 発生要因（複数回答可） |
| その他 診療科カンファレンスに専任リスクマネジャーが同席した。 | 知識が不足していた
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| 事例概要 |
【実施した医療行為の目的】
腹痛・嘔吐で救急搬送された患者が、いったん帰宅後にショック状態で再度救急搬送された。
【事故の内容】
日帰り旅行に行き貝を食べた後、翌朝、７時頃より左上腹部痛および嘔吐を認め、１０時頃救急車で当院受診。ペンタジン筋注後、腹痛改善され、輸液終了後にいったん帰宅されるも、徐々に腹痛再燃され、１６時３０分ごろ再度救急搬送された。この際、全身チアノーゼ状態でSpO2 ８７％、血圧６０〜７０/とショック状態であり、酸素投与、輸液投与開始し、すぐに採血、ＣＴ施行。尿管ステント留置後、ＣＨＤＦ開始、エンドトキシン吸着を行うもバイタル安定しなかったために、非閉塞性腸間膜虚血の可能性を否定できず、ＩＣＵで試験回復したところ、大腸黒色壊死が確認されたため、結腸全摘術および回腸人工肛門造設術を施行した。術後バイタルは安定したものの、小腸色調不全の部分が認められたため、壊死が進む可能性は考えられた。早朝心肺停止となった。
【事故の背景要因の概要】
他科の上級医に検査結果を供覧してもらい意見を求めたが、診察については担当医一人でしか行わなかった。
【改善策】
他科上級医に意見のみを求めるだけではなく、診察の依頼や治療方針についても詳細に意見を求める。
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