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医療事故情報
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公益財団法人日本医療機能評価機構
医療事故情報収集等事業
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| 報告年 | 発生曜日 | 曜日区分 | 発生時間帯 |
| 2010 | 火曜日 | 平日 | 18:00〜19:59 |
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| 医療の実施の有無 | 事故の治療の程度 | 事故の程度 |
| 実施あり | 濃厚な治療 | 障害残存の可能性がある（高い） |
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| 事故の概要 | 発生場面 |
事故の内容
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| 治療・処置 | 実施 | 方法（手技）の誤り |
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| 発生場所（複数回答可） | 関連診療科（複数回答可） | 患者の数 | 直前の患者の状態（複数回答可） |
救急外来
| 呼吸器内科
泌尿器科
| 外来
1人
70歳代
（男性）
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| 当事者 | 当事者職種 | 職種経験 | 当事者部署配属期間 | 直前1週間の
当直・夜勤回数 | 勤務形態 | 直前1週間
の勤務時間 | 専門医・認定医及びその他の
医療従事者の専門・認定資格 |
| 1人
| 医師 | 5年5ヶ月 | 1年5ヶ月 | 不明 | その他 当直制 | 不明 | |
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| 特に報告を求める事例 | 発見者 | 治療・処置の種類 |
| 本事例は選択肢には該当しない | 当事者本人 | 尿道カテーテル |
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医療材料・諸物品等1 |
【販売名】 経尿道膀胱カテーテル
【製造販売業者】 不明
【購入年月】 不明
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| 事故調査委員会設置の有無 | 発生要因（複数回答可） |
| その他 なし | 確認を怠った
記録などに不備があった
連携ができていなかった
知識が不足していた
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| 事例概要 |
【実施した医療行為の目的】
経尿道膀胱カテーテル留置
【事故の内容】
4年前に前立腺肥大のため、尿道ステント留置。誤嚥性肺炎、胆のう炎のため、外来受診。医師は家族から尿道ステントが留置されていることを伝えられたが尿閉のため、経尿道膀胱留置カテーテルを挿入した。その後、2回カテーテルを挿入した。CTにて尿道ステントが移動していることがわかったため、膀胱ろう設置術施行。病状は安定している。
【事故の背景要因の概要】
尿道ステント留置中患者に経尿道膀胱留置カテーテルを挿入しないことを認識していなかった。
【改善策】
尿道ステントに対する学習を深める。事例を共有する。
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