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ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2023年10月－12月（第76回報告書分）
事例情報の報告
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発生要因×事例の概要
| 薬剤
| 輸血
| 治療・処置
| 医療機器等
| ドレーン・チューブ
| 検査
| 療養上の世話
| その他
| 合計
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2023年
10月〜12月
| 2023年
1月〜12月
(累計)
| 2023年
10月〜12月
| 2023年
1月〜12月
(累計)
| 2023年
10月〜12月
| 2023年
1月〜12月
(累計)
| 2023年
10月〜12月
| 2023年
1月〜12月
(累計)
| 2023年
10月〜12月
| 2023年
1月〜12月
(累計)
| 2023年
10月〜12月
| 2023年
1月〜12月
(累計)
| 2023年
10月〜12月
| 2023年
1月〜12月
(累計)
| 2023年
10月〜12月
| 2023年
1月〜12月
(累計)
| 2023年
10月〜12月
| 2023年
1月〜12月
(累計)
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| 当事者の行動に関わる要因 | 確認を怠った
| 2,892
| 8,419
| 32
| 77
| 272
| 696
| 261
| 800
| 624
| 1,687
| 644
| 1,706
| 854
| 2,399
| 1,321
| 2,238
| 6,900
| 18,022
|
観察を怠った
| 600
| 1,733
| 5
| 19
| 77
| 253
| 89
| 249
| 669
| 1,941
| 81
| 225
| 706
| 2,127
| 311
| 536
| 2,538
| 7,083
|
報告が遅れた（怠った）
| 140
| 317
| 10
| 15
| 43
| 73
| 24
| 53
| 25
| 65
| 72
| 124
| 45
| 91
| 143
| 210
| 502
| 948
|
記録などに不備があった
| 170
| 401
| 3
| 5
| 14
| 42
| 10
| 23
| 5
| 18
| 41
| 100
| 27
| 72
| 121
| 215
| 391
| 876
|
連携ができていなかった
| 1,025
| 2,284
| 24
| 39
| 148
| 300
| 103
| 234
| 318
| 545
| 287
| 554
| 389
| 859
| 665
| 1,004
| 2,959
| 5,819
|
患者への説明が不十分であった（怠った）
| 384
| 847
| 3
| 4
| 26
| 57
| 4
| 16
| 344
| 692
| 60
| 136
| 542
| 1,422
| 272
| 421
| 1,635
| 3,595
|
判断を誤った
| 720
| 1,684
| 10
| 28
| 118
| 290
| 68
| 172
| 546
| 1,267
| 154
| 377
| 679
| 1,727
| 388
| 660
| 2,683
| 6,205
|
| ヒューマンファクター | 知識が不足していた
| 566
| 1,717
| 14
| 39
| 60
| 158
| 89
| 235
| 118
| 359
| 129
| 356
| 143
| 501
| 211
| 400
| 1,330
| 3,765
|
技術・手技が未熟だった
| 289
| 1,027
| 8
| 22
| 67
| 184
| 45
| 164
| 88
| 297
| 70
| 247
| 85
| 325
| 97
| 202
| 749
| 2,468
|
勤務状況が繁忙だった
| 1,625
| 3,607
| 24
| 45
| 120
| 233
| 121
| 281
| 584
| 1,067
| 332
| 677
| 619
| 1,411
| 825
| 1,188
| 4,250
| 8,509
|
通常とは異なる身体的条件下にあった
| 94
| 224
| 1
| 1
| 9
| 28
| 8
| 17
| 20
| 64
| 27
| 53
| 37
| 128
| 35
| 67
| 231
| 582
|
通常とは異なる心理的条件下にあった
| 816
| 1,307
| 15
| 19
| 72
| 136
| 75
| 125
| 152
| 243
| 223
| 344
| 215
| 361
| 561
| 711
| 2,129
| 3,246
|
その他
| 590
| 1,562
| 10
| 15
| 54
| 137
| 43
| 241
| 234
| 393
| 125
| 388
| 268
| 1,139
| 331
| 1,192
| 1,655
| 5,067
|
| 環境・設備機器 | コンピュータシステム
| 232
| 509
| 9
| 15
| 31
| 52
| 23
| 36
| 13
| 24
| 75
| 161
| 25
| 52
| 201
| 285
| 609
| 1,134
|
医薬品
| 279
| 1,213
| 2
| 4
| 8
| 22
| 4
| 6
| 6
| 24
| 0
| 9
| 1
| 12
| 21
| 43
| 321
| 1,333
|
医療機器
| 26
| 82
| 0
| 2
| 18
| 53
| 77
| 292
| 32
| 92
| 11
| 48
| 13
| 42
| 53
| 76
| 230
| 687
|
施設・設備
| 47
| 135
| 1
| 4
| 4
| 21
| 8
| 21
| 44
| 76
| 9
| 36
| 81
| 300
| 27
| 59
| 221
| 652
|
諸物品
| 37
| 98
| 1
| 3
| 9
| 26
| 12
| 38
| 34
| 98
| 8
| 31
| 48
| 193
| 61
| 110
| 210
| 597
|
患者側
| 104
| 443
| 1
| 2
| 18
| 64
| 5
| 17
| 217
| 954
| 12
| 65
| 406
| 1,628
| 49
| 133
| 812
| 3,306
|
その他
| 134
| 344
| 4
| 8
| 22
| 51
| 17
| 48
| 26
| 70
| 40
| 95
| 69
| 169
| 154
| 253
| 466
| 1,038
|
| その他 | 教育・訓練
| 377
| 1,227
| 8
| 16
| 51
| 124
| 65
| 181
| 84
| 288
| 61
| 210
| 175
| 576
| 228
| 398
| 1,049
| 3,020
|
仕組み
| 135
| 612
| 4
| 10
| 13
| 47
| 5
| 56
| 12
| 54
| 28
| 133
| 28
| 145
| 20
| 102
| 245
| 1,159
|
ルールの不備
| 126
| 617
| 2
| 6
| 13
| 70
| 15
| 67
| 7
| 63
| 32
| 160
| 47
| 170
| 36
| 147
| 278
| 1,300
|
その他
| 937
| 1,372
| 16
| 22
| 113
| 194
| 88
| 133
| 360
| 511
| 249
| 373
| 434
| 638
| 974
| 1,221
| 3,171
| 4,464
|
合計
| 12,345
| 31,781
| 207
| 420
| 1,380
| 3,311
| 1,259
| 3,505
| 4,562
| 10,892
| 2,770
| 6,608
| 5,936
| 16,487
| 7,105
| 11,871
| 35,564
| 84,875
|
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