ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2023年10月－12月（第76回報告書分） 事例情報の報告 QH-65　事例の内容×影響度 事例の内容×影響度 死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる 濃厚な処置・治療が必要であると考えられる 軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる 合計 2023年 10月〜12月 2023年 1月〜12月 (累計) 2023年 10月〜12月 2023年 1月〜12月 (累計) 2023年 10月〜12月 2023年 1月〜12月 (累計) 2023年 10月〜12月 2023年 1月〜12月 (累計) 薬剤に関する項目 処方忘れ 0   0   2   15   344   445   346   460   処方遅延 0   0   0   1   8   13   8   14   処方量間違い 0   2   1   10   50   126   51   138   重複処方 0   1   1   1   8   19   9   21   禁忌薬剤の処方 0   1   0   8   9   29   9   38   対象患者処方間違い 0   0   0   0   8   25   8   25   処方薬剤間違い 0   0   3   4   20   41   23   45   処方単位間違い 0   0   0   3   6   10   6   13   投与方法処方間違い 0   1   0   4   18   35   18   40   その他の処方に関する内容 0   0   4   14   90   212   94   226   調剤忘れ 0   0   0   1   11   30   11   31   処方箋・注射箋鑑査間違い 0   0   0   0   7   27   7   27   秤量間違い調剤 0   0   0   0   1   3   1   3   数量間違い 1   1   0   7   19   104   20   112   分包間違い 0   0   0   0   8   24   8   24   規格間違い調剤 0   0   1   6   14   60   15   66   単位間違い調剤 0   0   0   2   4   7   4   9   薬剤取り違え調剤 0   0   1   6   19   125   20   131   説明文書の取り違え 0   0   0   0   0   1   0   1   交付患者間違い 0   0   0   0   3   11   3   11   薬剤・製剤の取り違え交付 0   0   0   0   3   19   3   19   期限切れ製剤の交付 0   0   0   0   2   2   2   2   その他の調剤に関する内容 0   2   1   8   40   162   41   172   薬袋・ボトルの記載間違い 0   0   0   12   4   16   4   28   異物混入 0   0   0   1   0   0   0   1   細菌汚染 0   0   0   0   0   0   0   0   期限切れ製剤 0   0   0   1   2   7   2   8   その他の製剤管理に関する内容 1   2   2   46   35   203   38   251   過剰与薬準備 0   0   4   27   30   96   34   123   過少与薬準備 0   0   1   38   25   93   26   131   与薬時間・日付間違い 0   0   0   19   13   118   13   137   重複与薬 0   0   0   6   20   28   20   34   禁忌薬剤の与薬 0   1   2   4   3   10   5   15   投与速度速すぎ 0   0   0   0   3   4   3   4   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   2   2   2   2   患者間違い 0   0   1   12   15   51   16   63   薬剤間違い 1   2   0   6   13   79   14   87   単位間違い 0   0   0   3   7   15   7   18   投与方法間違い 0   0   0   5   11   19   11   24   無投薬 0   0   0   7   18   85   18   92   混合間違い 0   0   0   1   3   16   3   17   その他の与薬準備に関する内容 0   0   7   33   197   413   204   446   過剰投与 0   1   1   12   204   388   205   401   過少投与 0   1   1   5   167   294   168   300   投与時間・日付間違い 0   0   0   9   138   283   138   292   重複投与 0   0   2   7   14   43   16   50   禁忌薬剤の投与 0   0   0   3   19   36   19   39   投与速度速すぎ 0   1   2   3   199   316   201   320   投与速度遅すぎ 0   0   0   1   19   46   19   47   患者間違い 0   0   0   2   23   61   23   63   薬剤間違い 0   0   0   1   22   59   22   60   単位間違い 0   0   0   0   7   15   7   15   投与方法間違い 0   0   1   5   48   80   49   85   無投薬 1   6   4   24   146   560   151   590   その他の与薬に関する内容 0   1   2   21   172   438   174   460   輸血に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   指示遅延 0   0   0   0   0   0   0   0   指示量間違い 0   0   0   0   1   1   1   1   重複指示 0   0   0   0   0   0   0   0   禁忌薬剤の指示 0   0   0   0   0   0   0   0   対象患者指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   指示薬剤間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   指示単位間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   投与方法指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の指示出しに関する内容 0   0   0   0   1   1   1   1   未実施 0   0   0   0   1   3   1   3   検体取り違え 0   0   0   0   0   0   0   0   判定間違い 0   0   0   0   1   1   1   1   結果記入・入力間違い 0   0   0   0   0   2   0   2   その他の輸血検査に関する内容 0   0   0   0   5   7   5   7   未実施 0   0   0   0   0   0   0   0   過剰照射 0   0   0   0   0   0   0   0   過少照射 0   0   0   0   0   0   0   0   患者間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   製剤間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の放射線照射に関する内容 0   0   0   0   0   0   0   0   薬袋・ボトルの記載間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   異物混入 0   0   0   0   0   0   0   0   細菌汚染 0   0   0   0   0   0   0   0   期限切れ製剤 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の輸血管理に関する内容 0   0   0   0   0   1   0   1   過剰与薬準備 0   0   0   0   0   0   0   0   過少与薬準備 0   0   0   0   0   0   0   0   与薬時間・日付間違い 0   0   0   0   1   2   1   2   重複与薬 0   0   0   0   0   0   0   0   禁忌薬剤の与薬 0   0   0   0   0   0   0   0   投与速度速すぎ 0   0   0   0   0   0   0   0   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   0   0   0   0   患者間違い 0   0   0   0   0   1   0   1   薬剤間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   単位間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   投与方法間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   無投薬 0   0   0   0   0   1   0   1   その他の輸血準備に関する内容 0   0   0   1   6   17   6   18   過剰投与 0   0   0   0   0   0   0   0   過少投与 0   0   0   0   2   3   2   3   投与時間・日付間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   重複投与 0   0   0   0   0   0   0   0   禁忌薬剤の投与 0   0   0   0   0   0   0   0   投与速度速すぎ 0   0   0   0   1   1   1   1   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   3   3   3   3   患者間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   薬剤間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   単位間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   投与方法間違い 0   0   0   0   0   2   0   2   無投薬 0   0   0   0   0   2   0   2   その他の輸血実施に関する内容 0   1   0   0   22   33   22   34   治療・処置に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   8   12   8   12   指示遅延 0   0   0   1   3   3   3   4   対象患者指示間違い 0   1   0   0   3   5   3   6   治療・処置指示間違い 0   0   0   0   2   9   2   9   日程間違い 0   0   0   0   0   3   0   3   時間間違い 0   0   0   0   0   1   0   1   その他の治療・処置の指示に関する内容 0   0   0   3   21   38   21   41   治療・処置の管理 0   0   0   9   15   54   15   63   その他の治療・処置の管理に関する内容 0   2   0   2   5   32   5   36   医療材料取り違え 0   0   0   0   12   19   12   19   患者体位の誤り 0   0   0   0   2   4   2   4   消毒・清潔操作の誤り 0   0   0   0   6   7   6   7   その他の治療・処置の準備に関する内容 0   2   1   7   16   67   17   76   患者間違い 0   0   0   1   3   15   3   16   部位取違え 0   0   0   0   4   5   4   5   方法（手技）の誤り 0   1   0   3   25   49   25   53   未実施・忘れ 0   0   0   1   30   55   30   56   中止・延期 0   0   0   0   12   15   12   15   日程・時間の誤り 0   0   0   0   3   8   3   8   順番の誤り 0   0   1   1   1   2   2   3   不必要行為の実施 0   0   0   0   3   8   3   8   誤嚥 0   0   0   0   0   0   0   0   誤飲 0   0   0   0   1   1   1   1   異物の体内残存 0   0   0   1   5   13   5   14   診察・治療・処置等その他の取違え 0   0   0   0   3   7   3   7   その他の治療・処置の実施に関する内容 1   4   5   15   62   188   68   207   医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   2   5   2   5   指示遅延 0   0   0   0   0   0   0   0   対象患者指示間違い 0   0   0   0   2   3   2   3   使用方法指示間違い 0   0   0   1   1   3   1   4   その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容 0   0   0   0   7   13   7   13   保守・点検不良 0   0   0   0   1   7   1   7   保守・点検忘れ 0   0   1   14   3   14   4   28   使用中の点検・管理ミス 0   2   0   2   22   82   22   86   破損 0   0   0   2   5   19   5   21   その他の医療機器等・医療材料の管理に関する内容 0   1   0   4   33   103   33   108   組み立て 0   1   0   2   9   28   9   31   設定条件間違い 0   0   0   1   13   22   13   23   設定忘れ 0   0   0   0   46   55   46   55   電源入れ忘れ 0   0   0   0   5   8   5   8   警報設定忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   警報設定範囲間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   便宜上の警報解除後の再設定忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   消毒・清潔操作の誤り 0   0   0   0   0   6   0   6   使用前の点検・管理ミス 0   0   2   3   7   23   9   26   破損 0   0   0   0   0   4   0   4   その他の医療機器等・医療材料の準備に関する内容 0   0   1   5   9   37   10   42   医療機器等・医療材料の不適切使用 0   1   3   9   22   96   25   106   誤作動 0   0   0   0   4   7   4   7   故障 0   1   0   1   5   14   5   16   破損 0   0   0   0   9   35   9   35   その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容 1   3   2   19   17   91   20   113   ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   1   2   1   2   指示遅延 0   0   0   0   0   0   0   0   対象患者指示間違い 0   0   0   0   0   1   0   1   使用方法指示間違い 0   0   0   0   0   1   0   1   その他のドレーン・チューブ類の使用・管理の指示に関する内容 0   0   0   0   0   6   0   6   点検忘れ 0   0   0   0   2   4   2   4   点検不良 0   0   0   1   2   3   2   4   使用中の点検・管理ミス 0   1   2   5   14   63   16   69   破損 0   0   0   0   3   10   3   10   その他のドレーン・チューブ類の管理に関する内容 2   3   1   10   61   156   64   169   組み立て 0   0   0   0   1   2   1   2   設定条件間違い 0   0   0   0   0   1   0   1   設定忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   消毒・清潔操作の誤り 0   0   0   0   0   0   0   0   使用前の点検・管理ミス 0   0   0   0   0   1   0   1   その他のドレーン・チューブ類の準備に関する内容 1   1   0   1   0   6   1   8   点滴漏れ 0   0   2   3   21   67   23   70   自己抜去 0   2   5   23   282   868   287   893   自然抜去 0   0   1   9   16   69   17   78   接続はずれ 0   0   0   0   36   69   36   69   未接続 0   0   0   0   6   9   6   9   閉塞 0   0   0   2   7   21   7   23   切断・破損 0   0   0   0   19   45   19   45   接続間違い 0   0   0   0   6   8   6   8   三方活栓操作間違い 0   0   0   0   6   10   6   10   ルートクランプエラー 0   0   0   0   7   12   7   12   空気混入 0   0   0   0   0   2   0   2   誤作動 0   0   0   0   0   1   0   1   故障 0   0   0   0   0   0   0   0   ドレーン・チューブ類の不適切使用 0   0   0   0   13   23   13   23   その他のドレーン・チューブ類の使用に関する内容 0   0   0   1   33   87   33   88   検査に関する項目 指示出し忘れ 0   2   0   1   16   36   16   39   指示遅延 0   0   0   2   7   17   7   19   対象患者指示間違い 0   0   0   0   13   22   13   22   指示検査の間違い 0   1   0   3   6   29   6   33   その他の検査の指示に関する内容 2   8   1   9   42   146   45   163   分析機器・器具管理 0   0   0   0   2   10   2   10   試薬管理 0   0   0   0   0   1   0   1   データ紛失 0   0   0   0   1   3   1   3   計算・入力・暗記 0   1   0   2   5   27   5   30   その他の検査の管理に関する内容 0   3   2   5   50   137   52   145   患者取違え 0   0   0   5   5   15   5   20   検体取違え 0   0   0   0   22   35   22   35   検体紛失 0   0   0   0   3   12   3   12   検査機器・器具の準備 0   1   0   2   5   42   5   45   検体破損 0   0   0   0   1   2   1   2   その他の検査の準備に関する内容 1   2   0   6   27   184   28   192   患者取違え 0   0   0   1   25   40   25   41   検体取違え 0   0   0   0   9   24   9   24   試薬の間違い 0   0   0   0   2   6   2   6   検体紛失 0   0   0   0   9   14   9   14   検査の手技・判定技術の間違い 0   1   0   1   7   42   7   44   検体採取時のミス 0   0   0   0   49   105   49   105   検体破損 0   0   0   0   10   16   10   16   検体のコンタミネーション 0   0   0   0   0   1   0   1   データ取違え 0   0   0   0   3   7   3   7   結果報告 0   0   1   2   10   65   11   67   その他の検査の実施に関する内容 0   0   0   7   201   442   201   449   療養上の世話に関する項目 計画忘れ又は指示出し忘れ 0   0   0   2   4   23   4   25   計画又は指示の遅延 0   0   0   0   1   1   1   1   計画又は指示の対象患者間違い 0   0   0   0   4   8   4   8   計画又は指示内容間違い 0   0   0   1   4   15   4   16   その他の療養上の世話の計画又は指示に関する内容 0   1   0   3   5   26   5   30   拘束・抑制 0   1   0   6   4   18   4   25   給食の内容の間違い 0   1   0   3   27   67   27   71   安静指示 0   0   0   1   9   30   9   31   禁食指示 0   0   0   2   6   13   6   15   外出・外泊許可 0   0   0   0   16   26   16   26   異物混入 0   0   0   4   10   27   10   31   転倒 1   7   13   58   512   1,353   526   1,418   転落 0   2   5   18   173   456   178   476   衝突 0   0   0   1   8   15   8   16   誤嚥 0   1   1   1   2   2   3   4   誤飲 0   0   0   2   5   13   5   15   誤配膳 0   1   0   0   16   53   16   54   遅延 0   0   0   3   3   12   3   15   実施忘れ 0   0   0   70   8   84   8   154   搬送先間違い 0   0   0   3   0   5   0   8   患者間違い 0   0   0   4   3   31   3   35   延食忘れ 0   0   0   0   2   5   2   5   中止の忘れ 0   0   0   10   7   26   7   36   自己管理薬飲み忘れ・注射忘れ 0   0   0   0   2   14   2   14   自己管理薬注入忘れ 0   0   0   0   0   1   0   1   自己管理薬取違え摂取 0   0   0   0   14   37   14   37   不必要行為の実施 0   0   0   103   6   78   6   181   その他の療養上の世話の管理・準備・実施に関する内容 2   5   9   142   308   1,039   319   1,186   その他 1   23   5   105   1,481   2,847   1,487   2,975   合計 16   111   108   1,155   6,488   16,132   6,612   17,398