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ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2023年10月－12月（第76回報告書分）
事例情報の報告
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|
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発生場面×影響度
| 死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる
| 濃厚な処置・治療が必要であると考えられる
| 軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる
| 合計
|
2023年
10月〜12月
| 2023年
1月〜12月
(累計)
| 2023年
10月〜12月
| 2023年
1月〜12月
(累計)
| 2023年
10月〜12月
| 2023年
1月〜12月
(累計)
| 2023年
10月〜12月
| 2023年
1月〜12月
(累計)
|
| 薬剤に関する項目 | 手書きによる処方箋の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 0
| 1
|
オーダリングによる処方箋の作成
| 0
| 3
| 9
| 40
| 65
| 248
| 74
| 291
|
口頭による処方指示
| 0
| 0
| 0
| 3
| 2
| 8
| 2
| 11
|
手書きによる処方の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 2
| 0
| 2
|
オーダリングによる処方の変更
| 0
| 0
| 0
| 7
| 3
| 21
| 3
| 28
|
口頭による処方の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 4
| 1
| 4
|
その他の処方に関する場面
| 0
| 2
| 1
| 6
| 20
| 95
| 21
| 103
|
内服薬調剤
| 1
| 1
| 0
| 15
| 89
| 386
| 90
| 402
|
注射薬調剤
| 0
| 2
| 3
| 9
| 43
| 134
| 46
| 145
|
血液製剤調剤
| 0
| 0
| 0
| 1
| 0
| 0
| 0
| 1
|
外用薬調剤
| 0
| 0
| 0
| 1
| 1
| 29
| 1
| 30
|
その他の調剤に関する場面
| 0
| 0
| 0
| 2
| 10
| 42
| 10
| 44
|
内服薬製剤管理
| 0
| 0
| 0
| 35
| 7
| 77
| 7
| 112
|
注射薬製剤管理
| 0
| 1
| 1
| 12
| 10
| 79
| 11
| 92
|
血液製剤管理
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 3
| 0
| 3
|
外用薬製剤管理
| 0
| 0
| 0
| 6
| 2
| 21
| 2
| 27
|
その他の製剤管理に関する場面
| 1
| 1
| 0
| 7
| 14
| 46
| 15
| 54
|
与薬準備
| 1
| 3
| 15
| 163
| 377
| 1,050
| 393
| 1,216
|
皮下・筋肉注射
| 0
| 1
| 3
| 8
| 69
| 168
| 72
| 177
|
静脈注射
| 0
| 0
| 0
| 8
| 200
| 352
| 200
| 360
|
動脈注射
| 0
| 0
| 0
| 0
| 9
| 11
| 9
| 11
|
末梢静脈点滴
| 0
| 2
| 5
| 16
| 327
| 595
| 332
| 613
|
中心静脈注射
| 0
| 0
| 1
| 9
| 84
| 152
| 85
| 161
|
内服
| 1
| 5
| 5
| 48
| 753
| 1,520
| 759
| 1,573
|
外用
| 0
| 0
| 0
| 2
| 61
| 133
| 61
| 135
|
坐剤
| 0
| 0
| 0
| 0
| 6
| 10
| 6
| 10
|
吸入
| 0
| 0
| 0
| 0
| 13
| 30
| 13
| 30
|
点鼻・点耳・点眼
| 0
| 1
| 0
| 1
| 16
| 34
| 16
| 36
|
その他与薬に関する場面
| 0
| 1
| 1
| 5
| 89
| 153
| 90
| 159
|
| 輸血に関する項目 | 手書きによる処方箋の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる処方箋の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
口頭による処方指示
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
手書きによる処方の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる処方の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
口頭による処方の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
その他の処方に関する場面
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
準備
| 0
| 0
| 0
| 0
| 3
| 6
| 3
| 6
|
実施
| 0
| 0
| 0
| 0
| 2
| 5
| 2
| 5
|
その他の輸血検査に関する場面
| 0
| 0
| 0
| 0
| 3
| 4
| 3
| 4
|
準備
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
実施
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
その他の放射線照射に関する場面
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
製剤の交付
| 0
| 0
| 0
| 0
| 3
| 5
| 3
| 5
|
その他の輸血準備に関する場面
| 0
| 0
| 0
| 1
| 4
| 15
| 4
| 16
|
実施
| 0
| 0
| 0
| 0
| 20
| 34
| 20
| 34
|
その他の輸血実施に関する場面
| 0
| 1
| 0
| 0
| 9
| 12
| 9
| 13
|
| 治療・処置に関する項目 | 手書きによる指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 0
| 1
|
オーダリングによる指示の作成
| 0
| 1
| 0
| 1
| 3
| 11
| 3
| 13
|
口頭による指示
| 0
| 0
| 0
| 1
| 2
| 6
| 2
| 7
|
手書きによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 0
| 1
|
口頭による指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
その他の指示に関する場面
| 0
| 0
| 0
| 1
| 150
| 197
| 150
| 198
|
管理
| 0
| 0
| 0
| 12
| 17
| 67
| 17
| 79
|
その他の管理に関する場面
| 0
| 2
| 0
| 0
| 4
| 24
| 4
| 26
|
準備
| 0
| 2
| 1
| 7
| 12
| 58
| 13
| 67
|
その他の準備に関する場面
| 0
| 0
| 0
| 0
| 5
| 20
| 5
| 20
|
実施
| 1
| 5
| 5
| 19
| 42
| 165
| 48
| 189
|
その他の治療・処置に関する場面
| 0
| 0
| 1
| 3
| 10
| 70
| 11
| 73
|
| 医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目 | 手書きによる指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 0
| 1
|
口頭による指示
| 0
| 0
| 0
| 0
| 2
| 5
| 2
| 5
|
手書きによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 3
| 5
| 3
| 5
|
口頭による指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 0
| 1
|
その他の指示に関する場面
| 0
| 0
| 0
| 1
| 131
| 162
| 131
| 163
|
管理
| 0
| 2
| 2
| 23
| 33
| 190
| 35
| 215
|
準備
| 0
| 0
| 3
| 11
| 13
| 90
| 16
| 101
|
使用中
| 1
| 7
| 4
| 28
| 40
| 221
| 45
| 256
|
| ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目 | 手書きによる指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 2
| 0
| 2
|
オーダリングによる指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 0
| 1
|
口頭による指示
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
手書きによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 0
| 1
|
口頭による指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
その他の指示に関する場面
| 0
| 0
| 0
| 0
| 282
| 343
| 282
| 343
|
管理
| 2
| 4
| 3
| 17
| 40
| 198
| 45
| 219
|
準備
| 1
| 1
| 0
| 1
| 1
| 11
| 2
| 13
|
使用中
| 0
| 2
| 8
| 37
| 213
| 991
| 221
| 1,030
|
| 検査に関する項目 | 手書きによる指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 1
| 1
| 7
| 1
| 8
|
オーダリングによる指示の作成
| 0
| 0
| 1
| 5
| 17
| 58
| 18
| 63
|
口頭による指示
| 0
| 0
| 0
| 0
| 2
| 9
| 2
| 9
|
手書きによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 2
| 0
| 2
|
オーダリングによる指示の変更
| 0
| 1
| 0
| 3
| 1
| 15
| 1
| 19
|
口頭による指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 3
| 1
| 3
|
その他の指示に関する場面
| 2
| 9
| 0
| 6
| 370
| 520
| 372
| 535
|
管理
| 0
| 4
| 3
| 8
| 19
| 139
| 22
| 151
|
準備
| 1
| 4
| 0
| 13
| 39
| 264
| 40
| 281
|
実施中
| 0
| 1
| 0
| 10
| 80
| 463
| 80
| 474
|
| 療養上の世話に関する項目 | 手書きによる計画又は指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 5
| 0
| 5
|
オーダリングによる計画又は指示の作成
| 0
| 1
| 0
| 2
| 2
| 18
| 2
| 21
|
口頭による計画又は指示
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 5
| 0
| 5
|
手書きによる計画又は指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる計画又は指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 2
| 2
| 17
| 2
| 19
|
口頭による計画又は指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 2
| 0
| 2
|
その他の計画又は指示に関する場面
| 0
| 0
| 0
| 2
| 617
| 761
| 617
| 763
|
管理
| 1
| 6
| 6
| 225
| 201
| 951
| 208
| 1,182
|
準備
| 0
| 3
| 0
| 8
| 35
| 195
| 35
| 206
|
実施中
| 2
| 9
| 22
| 198
| 302
| 1,524
| 326
| 1,731
|
その他
| 1
| 23
| 5
| 105
| 1,481
| 2,847
| 1,487
| 2,975
|
合計
| 16
| 111
| 108
| 1,155
| 6,488
| 16,132
| 6,612
| 17,398
|
|
|
|
|
|
|
|
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