ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2023年7月－9月（第75回報告書分） 事例情報の報告 QH-65　事例の内容×影響度 事例の内容×影響度 死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる 濃厚な処置・治療が必要であると考えられる 軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる 合計 2023年 7月〜9月 2023年 1月〜9月 (累計) 2023年 7月〜9月 2023年 1月〜9月 (累計) 2023年 7月〜9月 2023年 1月〜9月 (累計) 2023年 7月〜9月 2023年 1月〜9月 (累計) 薬剤に関する項目 処方忘れ 0   0   4   13   39   101   43   114   処方遅延 0   0   0   1   1   5   1   6   処方量間違い 1   2   2   9   21   76   24   87   重複処方 0   1   0   0   2   11   2   12   禁忌薬剤の処方 0   1   3   8   4   20   7   29   対象患者処方間違い 0   0   0   0   6   17   6   17   処方薬剤間違い 0   0   0   1   7   21   7   22   処方単位間違い 0   0   0   3   1   4   1   7   投与方法処方間違い 1   1   0   4   10   17   11   22   その他の処方に関する内容 0   0   4   10   50   122   54   132   調剤忘れ 0   0   1   1   9   19   10   20   処方箋・注射箋鑑査間違い 0   0   0   0   7   20   7   20   秤量間違い調剤 0   0   0   0   1   2   1   2   数量間違い 0   0   2   7   25   85   27   92   分包間違い 0   0   0   0   5   16   5   16   規格間違い調剤 0   0   1   5   18   46   19   51   単位間違い調剤 0   0   0   2   2   3   2   5   薬剤取り違え調剤 0   0   2   5   19   106   21   111   説明文書の取り違え 0   0   0   0   0   1   0   1   交付患者間違い 0   0   0   0   2   8   2   8   薬剤・製剤の取り違え交付 0   0   0   0   3   16   3   16   期限切れ製剤の交付 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の調剤に関する内容 0   2   0   7   40   122   40   131   薬袋・ボトルの記載間違い 0   0   4   12   1   12   5   24   異物混入 0   0   1   1   0   0   1   1   細菌汚染 0   0   0   0   0   0   0   0   期限切れ製剤 0   0   0   1   2   5   2   6   その他の製剤管理に関する内容 0   1   6   44   52   168   58   213   過剰与薬準備 0   0   4   23   20   66   24   89   過少与薬準備 0   0   2   37   22   68   24   105   与薬時間・日付間違い 0   0   2   19   26   105   28   124   重複与薬 0   0   1   6   3   8   4   14   禁忌薬剤の与薬 1   1   0   2   1   7   2   10   投与速度速すぎ 0   0   0   0   1   1   1   1   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   0   0   0   0   患者間違い 0   0   1   11   6   36   7   47   薬剤間違い 0   1   2   6   14   66   16   73   単位間違い 0   0   2   3   2   8   4   11   投与方法間違い 0   0   0   5   2   8   2   13   無投薬 0   0   0   7   26   67   26   74   混合間違い 0   0   0   1   2   13   2   14   その他の与薬準備に関する内容 0   0   4   26   79   216   83   242   過剰投与 0   1   4   11   71   184   75   196   過少投与 1   1   1   4   48   127   50   132   投与時間・日付間違い 0   0   1   9   49   145   50   154   重複投与 0   0   2   5   9   29   11   34   禁忌薬剤の投与 0   0   1   3   8   17   9   20   投与速度速すぎ 1   1   1   1   39   117   41   119   投与速度遅すぎ 0   0   1   1   10   27   11   28   患者間違い 0   0   0   2   11   38   11   40   薬剤間違い 0   0   1   1   12   37   13   38   単位間違い 0   0   0   0   2   8   2   8   投与方法間違い 0   0   1   4   14   32   15   36   無投薬 3   5   5   20   128   414   136   439   その他の与薬に関する内容 0   1   1   19   85   266   86   286   輸血に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   指示遅延 0   0   0   0   0   0   0   0   指示量間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   重複指示 0   0   0   0   0   0   0   0   禁忌薬剤の指示 0   0   0   0   0   0   0   0   対象患者指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   指示薬剤間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   指示単位間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   投与方法指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の指示出しに関する内容 0   0   0   0   0   0   0   0   未実施 0   0   0   0   2   2   2   2   検体取り違え 0   0   0   0   0   0   0   0   判定間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   結果記入・入力間違い 0   0   0   0   1   2   1   2   その他の輸血検査に関する内容 0   0   0   0   0   2   0   2   未実施 0   0   0   0   0   0   0   0   過剰照射 0   0   0   0   0   0   0   0   過少照射 0   0   0   0   0   0   0   0   患者間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   製剤間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の放射線照射に関する内容 0   0   0   0   0   0   0   0   薬袋・ボトルの記載間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   異物混入 0   0   0   0   0   0   0   0   細菌汚染 0   0   0   0   0   0   0   0   期限切れ製剤 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の輸血管理に関する内容 0   0   0   0   1   1   1   1   過剰与薬準備 0   0   0   0   0   0   0   0   過少与薬準備 0   0   0   0   0   0   0   0   与薬時間・日付間違い 0   0   0   0   0   1   0   1   重複与薬 0   0   0   0   0   0   0   0   禁忌薬剤の与薬 0   0   0   0   0   0   0   0   投与速度速すぎ 0   0   0   0   0   0   0   0   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   0   0   0   0   患者間違い 0   0   0   0   0   1   0   1   薬剤間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   単位間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   投与方法間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   無投薬 0   0   0   0   1   1   1   1   その他の輸血準備に関する内容 0   0   0   1   1   11   1   12   過剰投与 0   0   0   0   0   0   0   0   過少投与 0   0   0   0   0   1   0   1   投与時間・日付間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   重複投与 0   0   0   0   0   0   0   0   禁忌薬剤の投与 0   0   0   0   0   0   0   0   投与速度速すぎ 0   0   0   0   0   0   0   0   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   0   0   0   0   患者間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   薬剤間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   単位間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   投与方法間違い 0   0   0   0   1   2   1   2   無投薬 0   0   0   0   0   2   0   2   その他の輸血実施に関する内容 0   1   0   0   4   11   4   12   治療・処置に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   2   4   2   4   指示遅延 0   0   0   1   0   0   0   1   対象患者指示間違い 0   1   0   0   1   2   1   3   治療・処置指示間違い 0   0   0   0   2   7   2   7   日程間違い 0   0   0   0   2   3   2   3   時間間違い 0   0   0   0   1   1   1   1   その他の治療・処置の指示に関する内容 0   0   0   3   12   17   12   20   治療・処置の管理 0   0   0   9   11   39   11   48   その他の治療・処置の管理に関する内容 1   2   2   2   13   27   16   31   医療材料取り違え 0   0   0   0   2   7   2   7   患者体位の誤り 0   0   0   0   1   2   1   2   消毒・清潔操作の誤り 0   0   0   0   0   1   0   1   その他の治療・処置の準備に関する内容 0   2   0   6   16   51   16   59   患者間違い 0   0   1   1   3   12   4   13   部位取違え 0   0   0   0   1   1   1   1   方法（手技）の誤り 0   1   1   3   7   24   8   28   未実施・忘れ 0   0   0   1   8   25   8   26   中止・延期 0   0   0   0   1   3   1   3   日程・時間の誤り 0   0   0   0   4   5   4   5   順番の誤り 0   0   0   0   0   1   0   1   不必要行為の実施 0   0   0   0   2   5   2   5   誤嚥 0   0   0   0   0   0   0   0   誤飲 0   0   0   0   0   0   0   0   異物の体内残存 0   0   1   1   1   8   2   9   診察・治療・処置等その他の取違え 0   0   0   0   0   4   0   4   その他の治療・処置の実施に関する内容 2   3   3   10   38   126   43   139   医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   0   3   0   3   指示遅延 0   0   0   0   0   0   0   0   対象患者指示間違い 0   0   0   0   1   1   1   1   使用方法指示間違い 0   0   1   1   1   2   2   3   その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容 0   0   0   0   1   6   1   6   保守・点検不良 0   0   0   0   1   6   1   6   保守・点検忘れ 0   0   0   13   2   11   2   24   使用中の点検・管理ミス 2   2   1   2   17   60   20   64   破損 0   0   0   2   4   14   4   16   その他の医療機器等・医療材料の管理に関する内容 0   1   1   4   18   70   19   75   組み立て 0   1   0   2   7   19   7   22   設定条件間違い 0   0   0   1   4   9   4   10   設定忘れ 0   0   0   0   3   9   3   9   電源入れ忘れ 0   0   0   0   1   3   1   3   警報設定忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   警報設定範囲間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   便宜上の警報解除後の再設定忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   消毒・清潔操作の誤り 0   0   0   0   0   6   0   6   使用前の点検・管理ミス 0   0   0   1   6   16   6   17   破損 0   0   0   0   0   4   0   4   その他の医療機器等・医療材料の準備に関する内容 0   0   1   4   8   28   9   32   医療機器等・医療材料の不適切使用 1   1   1   6   23   74   25   81   誤作動 0   0   0   0   2   3   2   3   故障 1   1   0   1   1   9   2   11   破損 0   0   0   0   10   26   10   26   その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容 0   2   0   17   22   74   22   93   ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   0   1   0   1   指示遅延 0   0   0   0   0   0   0   0   対象患者指示間違い 0   0   0   0   0   1   0   1   使用方法指示間違い 0   0   0   0   0   1   0   1   その他のドレーン・チューブ類の使用・管理の指示に関する内容 0   0   0   0   0   6   0   6   点検忘れ 0   0   0   0   0   2   0   2   点検不良 0   0   0   1   0   1   0   2   使用中の点検・管理ミス 0   1   0   3   13   49   13   53   破損 0   0   0   0   0   7   0   7   その他のドレーン・チューブ類の管理に関する内容 1   1   1   9   33   95   35   105   組み立て 0   0   0   0   0   1   0   1   設定条件間違い 0   0   0   0   0   1   0   1   設定忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   消毒・清潔操作の誤り 0   0   0   0   0   0   0   0   使用前の点検・管理ミス 0   0   0   0   1   1   1   1   その他のドレーン・チューブ類の準備に関する内容 0   0   0   1   2   6   2   7   点滴漏れ 0   0   0   1   14   46   14   47   自己抜去 1   2   3   18   166   586   170   606   自然抜去 0   0   2   8   13   53   15   61   接続はずれ 0   0   0   0   11   33   11   33   未接続 0   0   0   0   1   3   1   3   閉塞 0   0   1   2   5   14   6   16   切断・破損 0   0   0   0   9   26   9   26   接続間違い 0   0   0   0   0   2   0   2   三方活栓操作間違い 0   0   0   0   2   4   2   4   ルートクランプエラー 0   0   0   0   2   5   2   5   空気混入 0   0   0   0   0   2   0   2   誤作動 0   0   0   0   0   1   0   1   故障 0   0   0   0   0   0   0   0   ドレーン・チューブ類の不適切使用 0   0   0   0   1   10   1   10   その他のドレーン・チューブ類の使用に関する内容 0   0   0   1   8   54   8   55   検査に関する項目 指示出し忘れ 2   2   0   1   9   20   11   23   指示遅延 0   0   0   2   5   10   5   12   対象患者指示間違い 0   0   0   0   4   9   4   9   指示検査の間違い 0   1   0   3   11   23   11   27   その他の検査の指示に関する内容 4   6   1   8   34   104   39   118   分析機器・器具管理 0   0   0   0   2   8   2   8   試薬管理 0   0   0   0   0   1   0   1   データ紛失 0   0   0   0   0   2   0   2   計算・入力・暗記 0   1   0   2   1   22   1   25   その他の検査の管理に関する内容 0   3   1   3   18   87   19   93   患者取違え 0   0   0   5   3   10   3   15   検体取違え 0   0   0   0   5   13   5   13   検体紛失 0   0   0   0   4   9   4   9   検査機器・器具の準備 0   1   1   2   10   37   11   40   検体破損 0   0   0   0   0   1   0   1   その他の検査の準備に関する内容 0   1   1   6   86   157   87   164   患者取違え 0   0   1   1   8   15   9   16   検体取違え 0   0   0   0   5   15   5   15   試薬の間違い 0   0   0   0   1   4   1   4   検体紛失 0   0   0   0   5   5   5   5   検査の手技・判定技術の間違い 0   1   1   1   11   35   12   37   検体採取時のミス 0   0   0   0   19   56   19   56   検体破損 0   0   0   0   2   6   2   6   検体のコンタミネーション 0   0   0   0   1   1   1   1   データ取違え 0   0   0   0   1   4   1   4   結果報告 0   0   0   1   11   55   11   56   その他の検査の実施に関する内容 0   0   3   7   78   241   81   248   療養上の世話に関する項目 計画忘れ又は指示出し忘れ 0   0   0   2   3   19   3   21   計画又は指示の遅延 0   0   0   0   0   0   0   0   計画又は指示の対象患者間違い 0   0   0   0   0   4   0   4   計画又は指示内容間違い 0   0   0   1   0   11   0   12   その他の療養上の世話の計画又は指示に関する内容 0   1   1   3   4   21   5   25   拘束・抑制 1   1   0   6   3   14   4   21   給食の内容の間違い 0   1   1   3   16   40   17   44   安静指示 0   0   0   1   4   21   4   22   禁食指示 0   0   1   2   0   7   1   9   外出・外泊許可 0   0   0   0   4   10   4   10   異物混入 0   0   1   4   8   17   9   21   転倒 1   6   10   45   220   841   231   892   転落 2   2   2   13   69   283   73   298   衝突 0   0   0   1   0   7   0   8   誤嚥 0   1   0   0   0   0   0   1   誤飲 0   0   0   2   2   8   2   10   誤配膳 0   1   0   0   10   37   10   38   遅延 0   0   0   3   2   9   2   12   実施忘れ 0   0   9   70   13   76   22   146   搬送先間違い 0   0   0   3   1   5   1   8   患者間違い 0   0   0   4   13   28   13   32   延食忘れ 0   0   0   0   3   3   3   3   中止の忘れ 0   0   1   10   4   19   5   29   自己管理薬飲み忘れ・注射忘れ 0   0   0   0   1   12   1   12   自己管理薬注入忘れ 0   0   0   0   0   1   0   1   自己管理薬取違え摂取 0   0   0   0   8   23   8   23   不必要行為の実施 0   0   3   103   6   72   9   175   その他の療養上の世話の管理・準備・実施に関する内容 0   3   23   133   214   731   237   867   その他 3   22   11   100   426   1,366   440   1,488   合計 30   95   159   1,047   2,937   9,644   3,126   10,786