ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2023年7月－9月（第75回報告書分） 事例情報の報告 QH-64　発生場面×影響度 発生場面×影響度 死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる 濃厚な処置・治療が必要であると考えられる 軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる 合計 2023年 7月〜9月 2023年 1月〜9月 (累計) 2023年 7月〜9月 2023年 1月〜9月 (累計) 2023年 7月〜9月 2023年 1月〜9月 (累計) 2023年 7月〜9月 2023年 1月〜9月 (累計) 薬剤に関する項目 手書きによる処方箋の作成 0   0   0   0   1   1   1   1   オーダリングによる処方箋の作成 2   3   9   31   56   183   67   217   口頭による処方指示 0   0   1   3   1   6   2   9   手書きによる処方の変更 0   0   0   0   1   2   1   2   オーダリングによる処方の変更 0   0   1   7   7   18   8   25   口頭による処方の変更 0   0   0   0   1   3   1   3   その他の処方に関する場面 0   2   1   5   28   75   29   82   内服薬調剤 0   0   3   15   80   297   83   312   注射薬調剤 0   2   1   6   34   91   35   99   血液製剤調剤 0   0   1   1   0   0   1   1   外用薬調剤 0   0   0   1   7   28   7   29   その他の調剤に関する場面 0   0   0   2   13   32   13   34   内服薬製剤管理 0   0   6   35   12   70   18   105   注射薬製剤管理 0   1   5   11   20   69   25   81   血液製剤管理 0   0   0   0   2   3   2   3   外用薬製剤管理 0   0   0   6   4   19   4   25   その他の製剤管理に関する場面 0   0   1   7   17   32   18   39   与薬準備 1   2   18   148   208   673   227   823   皮下・筋肉注射 1   1   3   5   38   99   42   105   静脈注射 0   0   4   8   53   152   57   160   動脈注射 0   0   0   0   0   2   0   2   末梢静脈点滴 1   2   1   11   88   268   90   281   中心静脈注射 0   0   2   8   30   68   32   76   内服 2   4   9   43   261   767   272   814   外用 0   0   0   2   18   72   18   74   坐剤 0   0   0   0   3   4   3   4   吸入 0   0   0   0   4   17   4   17   点鼻・点耳・点眼 0   1   0   1   4   18   4   20   その他与薬に関する場面 1   1   1   4   26   64   28   69   輸血に関する項目 手書きによる処方箋の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる処方箋の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   口頭による処方指示 0   0   0   0   0   0   0   0   手書きによる処方の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる処方の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   口頭による処方の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の処方に関する場面 0   0   0   0   0   0   0   0   準備 0   0   0   0   1   3   1   3   実施 0   0   0   0   2   3   2   3   その他の輸血検査に関する場面 0   0   0   0   0   1   0   1   準備 0   0   0   0   0   0   0   0   実施 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の放射線照射に関する場面 0   0   0   0   0   0   0   0   製剤の交付 0   0   0   0   0   2   0   2   その他の輸血準備に関する場面 0   0   0   1   2   11   2   12   実施 0   0   0   0   4   14   4   14   その他の輸血実施に関する場面 0   1   0   0   2   3   2   4   治療・処置に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   0   0   1   0   1   オーダリングによる指示の作成 0   1   0   1   2   8   2   10   口頭による指示 0   0   0   1   3   4   3   5   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   0   1   0   1   口頭による指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の指示に関する場面 0   0   0   1   28   47   28   48   管理 0   0   2   12   16   50   18   62   その他の管理に関する場面 1   2   0   0   9   20   10   22   準備 0   2   0   6   11   46   11   54   その他の準備に関する場面 0   0   0   0   6   15   6   15   実施 2   4   5   14   32   123   39   141   その他の治療・処置に関する場面 0   0   1   2   21   60   22   62   医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の作成 0   0   0   0   0   1   0   1   口頭による指示 0   0   0   0   1   3   1   3   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   0   2   0   2   口頭による指示の変更 0   0   0   0   0   1   0   1   その他の指示に関する場面 0   0   1   1   13   31   14   32   管理 1   2   2   21   44   157   47   180   準備 0   0   1   8   21   77   22   85   使用中 3   6   1   24   53   181   57   211   ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   0   0   2   0   2   オーダリングによる指示の作成 0   0   0   0   0   1   0   1   口頭による指示 0   0   0   0   0   0   0   0   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   0   1   0   1   口頭による指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の指示に関する場面 0   0   0   0   27   61   27   61   管理 1   2   1   14   47   158   49   174   準備 0   0   0   1   3   10   3   11   使用中 1   2   6   29   204   778   211   809   検査に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   1   1   6   1   7   オーダリングによる指示の作成 0   0   0   4   17   41   17   45   口頭による指示 0   0   0   0   1   7   1   7   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   1   2   1   2   オーダリングによる指示の変更 0   1   0   3   4   14   4   18   口頭による指示の変更 0   0   0   0   1   2   1   2   その他の指示に関する場面 5   7   1   6   66   150   72   163   管理 0   4   1   5   18   120   19   129   準備 1   3   2   13   109   225   112   241   実施中 0   1   5   10   116   383   121   394   療養上の世話に関する項目 手書きによる計画又は指示の作成 0   0   0   0   1   5   1   5   オーダリングによる計画又は指示の作成 0   1   0   2   2   16   2   19   口頭による計画又は指示 0   0   0   0   2   5   2   5   手書きによる計画又は指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる計画又は指示の変更 0   0   0   2   1   15   1   17   口頭による計画又は指示の変更 0   0   0   0   0   2   0   2   その他の計画又は指示に関する場面 0   0   0   2   57   144   57   146   管理 3   5   25   219   200   750   228   974   準備 0   3   1   8   47   160   48   171   実施中 1   7   26   176   298   1,222   325   1,405   その他 3   22   11   100   426   1,366   440   1,488   合計 30   95   159   1,047   2,937   9,644   3,126   10,786