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ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2023年7月-9月(第75回報告書分) 事例情報の報告
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発生要因
| 2023年7月〜9月
| 2023年1月〜9月 (累計)
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報告数
| %
| 報告数
| %
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当事者の行動に関わる要因 | 確認を怠った
| 3,677
| 22.1
| 11,122
| 22.6
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観察を怠った
| 1,393
| 8.4
| 4,545
| 9.2
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報告が遅れた(怠った)
| 146
| 0.9
| 446
| 0.9
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記録などに不備があった
| 171
| 1.0
| 485
| 1.0
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連携ができていなかった
| 923
| 5.5
| 2,860
| 5.8
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患者への説明が不十分であった(怠った)
| 652
| 3.9
| 1,960
| 4.0
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判断を誤った
| 1,047
| 6.3
| 3,522
| 7.1
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ヒューマンファクター | 知識が不足していた
| 886
| 5.3
| 2,435
| 4.9
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技術・手技が未熟だった
| 613
| 3.7
| 1,719
| 3.5
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勤務状況が繁忙だった
| 1,443
| 8.7
| 4,259
| 8.6
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通常とは異なる身体的条件下にあった
| 118
| 0.7
| 351
| 0.7
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通常とは異なる心理的条件下にあった
| 436
| 2.6
| 1,117
| 2.3
|
その他
| 824
| 4.9
| 3,412
| 6.9
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環境・設備機器 | コンピュータシステム
| 192
| 1.2
| 525
| 1.1
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医薬品
| 345
| 2.1
| 1,012
| 2.1
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医療機器
| 158
| 0.9
| 457
| 0.9
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施設・設備
| 179
| 1.1
| 431
| 0.9
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諸物品
| 146
| 0.9
| 387
| 0.8
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患者側
| 830
| 5.0
| 2,494
| 5.1
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その他
| 272
| 1.6
| 572
| 1.2
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その他 | 教育・訓練
| 833
| 5.0
| 1,971
| 4.0
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仕組み
| 374
| 2.2
| 914
| 1.9
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ルールの不備
| 440
| 2.6
| 1,022
| 2.1
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その他
| 561
| 3.4
| 1,293
| 2.6
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合計
| 16,659
| 100.0
| 49,311
| 100.0
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※発生要因は複数回答が可能である。 ※割合については、小数点第2位を四捨五入したものであり、合計が100.0にならないことがある。
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