医療事故情報収集・分析・提供事業
2023年7月－9月（第75回報告書分）
報告義務対象医療機関からの報告
QA-71-A 発生要因×事故の概要
発生要因×事故の概要
薬剤
輸血
治療・処置
医療機器等
ドレーン・チューブ
検査
療養上の世話
その他
合計
2023年
7月〜9月
2023年
1月〜9月
(累計)
2023年
7月〜9月
2023年
1月〜9月
(累計)
2023年
7月〜9月
2023年
1月〜9月
(累計)
2023年
7月〜9月
2023年
1月〜9月
(累計)
2023年
7月〜9月
2023年
1月〜9月
(累計)
2023年
7月〜9月
2023年
1月〜9月
(累計)
2023年
7月〜9月
2023年
1月〜9月
(累計)
2023年
7月〜9月
2023年
1月〜9月
(累計)
2023年
7月〜9月
2023年
1月〜9月
(累計)
当事者の行動に関わる要因
確認を怠った
78
208
2
4
122
358
31
87
53
166
28
70
129
391
39
100
482
1,384
観察を怠った
21
45
1
3
78
200
18
45
34
128
13
21
202
553
37
80
404
1,075
報告が遅れた（怠った）
5
10
0
1
8
24
0
4
2
11
9
12
12
54
5
16
41
132
記録などに不備があった
9
17
1
2
6
28
1
6
2
5
3
6
9
32
4
14
35
110
連携ができていなかった
32
80
2
4
60
168
9
25
19
78
11
24
76
229
26
67
235
675
患者への説明が不十分であった（怠った）
10
17
0
0
20
60
0
6
8
16
3
12
100
294
19
45
160
450
判断を誤った
27
68
0
2
96
302
10
33
42
119
13
35
132
424
40
98
360
1,081
ヒューマンファクター
知識が不足していた
37
101
2
2
43
104
13
35
27
76
9
21
74
227
22
53
227
619
技術・手技が未熟だった
12
31
1
3
111
308
6
25
35
98
9
24
56
147
15
31
245
667
勤務状況が繁忙だった
23
58
0
1
16
56
7
19
9
44
7
16
57
178
26
49
145
421
通常とは異なる身体的条件下にあった
1
3
0
0
12
28
3
5
4
11
0
2
9
21
6
8
35
78
通常とは異なる心理的条件下にあった
10
20
1
1
14
38
2
7
1
9
1
6
5
16
5
12
39
109
その他
7
17
0
0
24
57
1
5
6
11
3
9
17
57
7
36
65
192
環境・設備機器
コンピュータシステム
7
24
0
2
1
3
0
0
0
1
0
2
1
1
1
2
10
35
医薬品
24
80
0
0
3
9
1
1
0
3
0
3
1
6
4
7
33
109
医療機器
1
5
0
0
27
57
25
59
10
28
0
7
6
19
4
7
73
182
施設・設備
2
7
1
1
3
10
2
7
2
6
3
5
28
86
12
26
53
148
諸物品
0
0
0
1
5
19
1
3
6
12
0
2
14
35
2
5
28
77
患者側
12
24
0
0
77
178
2
5
11
42
12
19
194
546
57
143
365
957
その他
1
2
0
0
7
22
1
2
1
5
1
2
15
48
9
19
35
100
その他
教育・訓練
32
76
2
3
49
134
16
36
25
66
13
24
101
308
17
44
255
691
仕組み
15
34
0
1
22
61
5
12
8
19
5
16
14
60
7
25
76
228
ルールの不備
16
31
0
1
20
62
3
15
8
26
9
18
12
62
6
19
74
234
その他
13
33
1
1
102
321
1
5
4
22
10
36
23
57
27
64
181
539
合計
395
991
14
33
926
2,607
158
447
317
1,002
162
392
1,287
3,851
397
970
3,656
10,293
※発生要因は複数回答が可能である。