医療事故情報収集・分析・提供事業
2023年4月－6月（第74回報告書分）
報告義務対象医療機関からの報告
QA-71-A 発生要因×事故の概要
発生要因×事故の概要
薬剤
輸血
治療・処置
医療機器等
ドレーン・チューブ
検査
療養上の世話
その他
合計
2023年
4月〜6月
2023年
1月〜6月
(累計)
2023年
4月〜6月
2023年
1月〜6月
(累計)
2023年
4月〜6月
2023年
1月〜6月
(累計)
2023年
4月〜6月
2023年
1月〜6月
(累計)
2023年
4月〜6月
2023年
1月〜6月
(累計)
2023年
4月〜6月
2023年
1月〜6月
(累計)
2023年
4月〜6月
2023年
1月〜6月
(累計)
2023年
4月〜6月
2023年
1月〜6月
(累計)
2023年
4月〜6月
2023年
1月〜6月
(累計)
当事者の行動に関わる要因
確認を怠った
54
130
0
2
108
236
28
56
41
113
17
42
103
262
29
61
380
902
観察を怠った
11
24
0
2
53
122
11
27
38
94
4
8
146
351
19
43
282
671
報告が遅れた（怠った）
1
5
0
1
9
16
2
4
5
9
0
3
18
42
5
11
40
91
記録などに不備があった
2
8
0
1
10
22
1
5
1
3
1
3
11
23
3
10
29
75
連携ができていなかった
18
48
0
2
47
108
7
16
18
59
4
13
70
153
21
41
185
440
患者への説明が不十分であった（怠った）
3
7
0
0
18
40
2
6
1
8
2
9
75
194
6
26
107
290
判断を誤った
20
41
0
2
85
206
8
23
30
77
7
22
133
292
24
58
307
721
ヒューマンファクター
知識が不足していた
23
64
0
0
27
61
9
22
19
49
6
12
61
153
12
31
157
392
技術・手技が未熟だった
7
19
0
2
85
197
7
19
22
63
4
15
37
91
8
16
170
422
勤務状況が繁忙だった
17
35
0
1
20
40
6
12
8
35
2
9
49
121
11
23
113
276
通常とは異なる身体的条件下にあった
1
2
0
0
3
16
1
2
3
7
2
2
5
12
1
2
16
43
通常とは異なる心理的条件下にあった
7
10
0
0
12
24
4
5
3
8
4
5
2
11
3
7
35
70
その他
3
10
0
0
15
33
1
4
2
5
3
6
17
40
13
29
54
127
環境・設備機器
コンピュータシステム
7
17
0
2
2
2
0
0
0
1
2
2
0
0
0
1
11
25
医薬品
18
56
0
0
2
6
0
0
1
3
2
3
0
5
1
3
24
76
医療機器
1
4
0
0
17
30
17
34
6
18
2
7
4
13
1
3
48
109
施設・設備
1
5
0
0
3
7
4
5
1
4
1
2
24
58
5
14
39
95
諸物品
0
0
0
1
2
14
1
2
1
6
2
2
10
21
1
3
17
49
患者側
9
12
0
0
42
101
1
3
10
31
3
7
149
352
36
86
250
592
その他
0
1
0
0
5
15
0
1
0
4
1
1
11
33
4
10
21
65
その他
教育・訓練
16
44
0
1
27
85
10
20
16
41
2
11
97
207
10
27
178
436
仕組み
10
19
0
1
18
39
4
7
7
11
7
11
20
46
5
18
71
152
ルールの不備
7
15
0
1
20
42
7
12
7
18
2
9
19
50
5
13
67
160
その他
11
20
0
0
100
219
1
4
8
18
13
26
15
34
15
37
163
358
合計
247
596
0
19
730
1,681
132
289
248
685
93
230
1,076
2,564
238
573
2,764
6,637
※発生要因は複数回答が可能である。