ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2023年1月－3月（第73回報告書分） 事例情報の報告 QH-65　事例の内容×影響度 事例の内容×影響度 死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる 濃厚な処置・治療が必要であると考えられる 軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる 合計 2023年 1月〜3月 2023年 1月〜3月 (累計) 2023年 1月〜3月 2023年 1月〜3月 (累計) 2023年 1月〜3月 2023年 1月〜3月 (累計) 2023年 1月〜3月 2023年 1月〜3月 (累計) 薬剤に関する項目 処方忘れ 0   0   6   6   52   52   58   58   処方遅延 0   0   1   1   3   3   4   4   処方量間違い 1   1   3   3   38   38   42   42   重複処方 0   0   0   0   5   5   5   5   禁忌薬剤の処方 0   0   3   3   14   14   17   17   対象患者処方間違い 0   0   0   0   4   4   4   4   処方薬剤間違い 0   0   1   1   6   6   7   7   処方単位間違い 0   0   2   2   0   0   2   2   投与方法処方間違い 0   0   3   3   3   3   6   6   その他の処方に関する内容 0   0   3   3   44   44   47   47   調剤忘れ 0   0   0   0   6   6   6   6   処方箋・注射箋鑑査間違い 0   0   0   0   6   6   6   6   秤量間違い調剤 0   0   0   0   1   1   1   1   数量間違い 0   0   2   2   53   53   55   55   分包間違い 0   0   0   0   3   3   3   3   規格間違い調剤 0   0   2   2   20   20   22   22   単位間違い調剤 0   0   2   2   0   0   2   2   薬剤取り違え調剤 0   0   1   1   53   53   54   54   説明文書の取り違え 0   0   0   0   1   1   1   1   交付患者間違い 0   0   0   0   5   5   5   5   薬剤・製剤の取り違え交付 0   0   0   0   6   6   6   6   期限切れ製剤の交付 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の調剤に関する内容 2   2   3   3   55   55   60   60   薬袋・ボトルの記載間違い 0   0   6   6   8   8   14   14   異物混入 0   0   0   0   0   0   0   0   細菌汚染 0   0   0   0   0   0   0   0   期限切れ製剤 0   0   1   1   1   1   2   2   その他の製剤管理に関する内容 0   0   22   22   57   57   79   79   過剰与薬準備 0   0   11   11   23   23   34   34   過少与薬準備 0   0   20   20   33   33   53   53   与薬時間・日付間違い 0   0   2   2   52   52   54   54   重複与薬 0   0   2   2   4   4   6   6   禁忌薬剤の与薬 0   0   2   2   2   2   4   4   投与速度速すぎ 0   0   0   0   0   0   0   0   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   0   0   0   0   患者間違い 0   0   2   2   14   14   16   16   薬剤間違い 1   1   0   0   41   41   42   42   単位間違い 0   0   1   1   3   3   4   4   投与方法間違い 0   0   4   4   3   3   7   7   無投薬 0   0   3   3   20   20   23   23   混合間違い 0   0   0   0   7   7   7   7   その他の与薬準備に関する内容 0   0   8   8   81   81   89   89   過剰投与 0   0   4   4   67   67   71   71   過少投与 0   0   1   1   46   46   47   47   投与時間・日付間違い 0   0   5   5   61   61   66   66   重複投与 0   0   3   3   9   9   12   12   禁忌薬剤の投与 0   0   1   1   6   6   7   7   投与速度速すぎ 0   0   0   0   61   61   61   61   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   9   9   9   9   患者間違い 0   0   2   2   15   15   17   17   薬剤間違い 0   0   0   0   17   17   17   17   単位間違い 0   0   0   0   3   3   3   3   投与方法間違い 0   0   3   3   8   8   11   11   無投薬 2   2   7   7   159   159   168   168   その他の与薬に関する内容 1   1   10   10   103   103   114   114   輸血に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   指示遅延 0   0   0   0   0   0   0   0   指示量間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   重複指示 0   0   0   0   0   0   0   0   禁忌薬剤の指示 0   0   0   0   0   0   0   0   対象患者指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   指示薬剤間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   指示単位間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   投与方法指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の指示出しに関する内容 0   0   0   0   0   0   0   0   未実施 0   0   0   0   0   0   0   0   検体取り違え 0   0   0   0   0   0   0   0   判定間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   結果記入・入力間違い 0   0   0   0   1   1   1   1   その他の輸血検査に関する内容 0   0   0   0   0   0   0   0   未実施 0   0   0   0   0   0   0   0   過剰照射 0   0   0   0   0   0   0   0   過少照射 0   0   0   0   0   0   0   0   患者間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   製剤間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の放射線照射に関する内容 0   0   0   0   0   0   0   0   薬袋・ボトルの記載間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   異物混入 0   0   0   0   0   0   0   0   細菌汚染 0   0   0   0   0   0   0   0   期限切れ製剤 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の輸血管理に関する内容 0   0   0   0   0   0   0   0   過剰与薬準備 0   0   0   0   0   0   0   0   過少与薬準備 0   0   0   0   0   0   0   0   与薬時間・日付間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   重複与薬 0   0   0   0   0   0   0   0   禁忌薬剤の与薬 0   0   0   0   0   0   0   0   投与速度速すぎ 0   0   0   0   0   0   0   0   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   0   0   0   0   患者間違い 0   0   0   0   1   1   1   1   薬剤間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   単位間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   投与方法間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   無投薬 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の輸血準備に関する内容 0   0   0   0   7   7   7   7   過剰投与 0   0   0   0   0   0   0   0   過少投与 0   0   0   0   1   1   1   1   投与時間・日付間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   重複投与 0   0   0   0   0   0   0   0   禁忌薬剤の投与 0   0   0   0   0   0   0   0   投与速度速すぎ 0   0   0   0   0   0   0   0   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   0   0   0   0   患者間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   薬剤間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   単位間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   投与方法間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   無投薬 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の輸血実施に関する内容 1   1   0   0   6   6   7   7   治療・処置に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   1   1   1   1   指示遅延 0   0   0   0   0   0   0   0   対象患者指示間違い 1   1   0   0   1   1   2   2   治療・処置指示間違い 0   0   0   0   2   2   2   2   日程間違い 0   0   0   0   1   1   1   1   時間間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の治療・処置の指示に関する内容 0   0   2   2   0   0   2   2   治療・処置の管理 0   0   6   6   9   9   15   15   その他の治療・処置の管理に関する内容 1   1   0   0   6   6   7   7   医療材料取り違え 0   0   0   0   0   0   0   0   患者体位の誤り 0   0   0   0   0   0   0   0   消毒・清潔操作の誤り 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の治療・処置の準備に関する内容 0   0   3   3   24   24   27   27   患者間違い 0   0   0   0   4   4   4   4   部位取違え 0   0   0   0   0   0   0   0   方法（手技）の誤り 1   1   2   2   8   8   11   11   未実施・忘れ 0   0   0   0   12   12   12   12   中止・延期 0   0   0   0   1   1   1   1   日程・時間の誤り 0   0   0   0   1   1   1   1   順番の誤り 0   0   0   0   1   1   1   1   不必要行為の実施 0   0   0   0   1   1   1   1   誤嚥 0   0   0   0   0   0   0   0   誤飲 0   0   0   0   0   0   0   0   異物の体内残存 0   0   0   0   4   4   4   4   診察・治療・処置等その他の取違え 0   0   0   0   2   2   2   2   その他の治療・処置の実施に関する内容 1   1   2   2   50   50   53   53   医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   3   3   3   3   指示遅延 0   0   0   0   0   0   0   0   対象患者指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   使用方法指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容 0   0   0   0   4   4   4   4   保守・点検不良 0   0   0   0   2   2   2   2   保守・点検忘れ 0   0   6   6   7   7   13   13   使用中の点検・管理ミス 0   0   0   0   24   24   24   24   破損 0   0   2   2   5   5   7   7   その他の医療機器等・医療材料の管理に関する内容 1   1   2   2   35   35   38   38   組み立て 0   0   2   2   9   9   11   11   設定条件間違い 0   0   1   1   5   5   6   6   設定忘れ 0   0   0   0   5   5   5   5   電源入れ忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   警報設定忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   警報設定範囲間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   便宜上の警報解除後の再設定忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   消毒・清潔操作の誤り 0   0   0   0   6   6   6   6   使用前の点検・管理ミス 0   0   1   1   7   7   8   8   破損 0   0   0   0   3   3   3   3   その他の医療機器等・医療材料の準備に関する内容 0   0   1   1   10   10   11   11   医療機器等・医療材料の不適切使用 0   0   2   2   23   23   25   25   誤作動 0   0   0   0   0   0   0   0   故障 0   0   1   1   5   5   6   6   破損 0   0   0   0   6   6   6   6   その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容 1   1   7   7   31   31   39   39   ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   1   1   1   1   指示遅延 0   0   0   0   0   0   0   0   対象患者指示間違い 0   0   0   0   1   1   1   1   使用方法指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   その他のドレーン・チューブ類の使用・管理の指示に関する内容 0   0   0   0   4   4   4   4   点検忘れ 0   0   0   0   2   2   2   2   点検不良 0   0   1   1   1   1   2   2   使用中の点検・管理ミス 1   1   2   2   13   13   16   16   破損 0   0   0   0   5   5   5   5   その他のドレーン・チューブ類の管理に関する内容 0   0   3   3   33   33   36   36   組み立て 0   0   0   0   1   1   1   1   設定条件間違い 0   0   0   0   1   1   1   1   設定忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   消毒・清潔操作の誤り 0   0   0   0   0   0   0   0   使用前の点検・管理ミス 0   0   0   0   0   0   0   0   その他のドレーン・チューブ類の準備に関する内容 0   0   0   0   3   3   3   3   点滴漏れ 0   0   1   1   14   14   15   15   自己抜去 0   0   5   5   262   262   267   267   自然抜去 0   0   4   4   25   25   29   29   接続はずれ 0   0   0   0   17   17   17   17   未接続 0   0   0   0   1   1   1   1   閉塞 0   0   0   0   6   6   6   6   切断・破損 0   0   0   0   11   11   11   11   接続間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   三方活栓操作間違い 0   0   0   0   2   2   2   2   ルートクランプエラー 0   0   0   0   0   0   0   0   空気混入 0   0   0   0   2   2   2   2   誤作動 0   0   0   0   1   1   1   1   故障 0   0   0   0   0   0   0   0   ドレーン・チューブ類の不適切使用 0   0   0   0   6   6   6   6   その他のドレーン・チューブ類の使用に関する内容 0   0   0   0   29   29   29   29   検査に関する項目 指示出し忘れ 0   0   1   1   5   5   6   6   指示遅延 0   0   1   1   4   4   5   5   対象患者指示間違い 0   0   0   0   4   4   4   4   指示検査の間違い 1   1   1   1   5   5   7   7   その他の検査の指示に関する内容 1   1   3   3   33   33   37   37   分析機器・器具管理 0   0   0   0   2   2   2   2   試薬管理 0   0   0   0   0   0   0   0   データ紛失 0   0   0   0   1   1   1   1   計算・入力・暗記 1   1   2   2   12   12   15   15   その他の検査の管理に関する内容 2   2   1   1   43   43   46   46   患者取違え 0   0   2   2   4   4   6   6   検体取違え 0   0   0   0   6   6   6   6   検体紛失 0   0   0   0   3   3   3   3   検査機器・器具の準備 0   0   0   0   11   11   11   11   検体破損 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の検査の準備に関する内容 0   0   1   1   43   43   44   44   患者取違え 0   0   0   0   2   2   2   2   検体取違え 0   0   0   0   7   7   7   7   試薬の間違い 0   0   0   0   3   3   3   3   検体紛失 0   0   0   0   0   0   0   0   検査の手技・判定技術の間違い 0   0   0   0   7   7   7   7   検体採取時のミス 0   0   0   0   21   21   21   21   検体破損 0   0   0   0   0   0   0   0   検体のコンタミネーション 0   0   0   0   0   0   0   0   データ取違え 0   0   0   0   2   2   2   2   結果報告 0   0   0   0   18   18   18   18   その他の検査の実施に関する内容 0   0   2   2   99   99   101   101   療養上の世話に関する項目 計画忘れ又は指示出し忘れ 0   0   2   2   11   11   13   13   計画又は指示の遅延 0   0   0   0   0   0   0   0   計画又は指示の対象患者間違い 0   0   0   0   3   3   3   3   計画又は指示内容間違い 0   0   1   1   6   6   7   7   その他の療養上の世話の計画又は指示に関する内容 0   0   1   1   11   11   12   12   拘束・抑制 0   0   0   0   6   6   6   6   給食の内容の間違い 0   0   0   0   16   16   16   16   安静指示 0   0   0   0   11   11   11   11   禁食指示 0   0   0   0   4   4   4   4   外出・外泊許可 0   0   0   0   4   4   4   4   異物混入 0   0   3   3   5   5   8   8   転倒 4   4   21   21   348   348   373   373   転落 0   0   6   6   133   133   139   139   衝突 0   0   0   0   0   0   0   0   誤嚥 1   1   0   0   0   0   1   1   誤飲 0   0   2   2   3   3   5   5   誤配膳 0   0   0   0   19   19   19   19   遅延 0   0   3   3   6   6   9   9   実施忘れ 0   0   35   35   36   36   71   71   搬送先間違い 0   0   2   2   2   2   4   4   患者間違い 0   0   0   0   10   10   10   10   延食忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   中止の忘れ 0   0   5   5   8   8   13   13   自己管理薬飲み忘れ・注射忘れ 0   0   0   0   9   9   9   9   自己管理薬注入忘れ 0   0   0   0   1   1   1   1   自己管理薬取違え摂取 0   0   0   0   7   7   7   7   不必要行為の実施 0   0   51   51   36   36   87   87   その他の療養上の世話の管理・準備・実施に関する内容 1   1   64   64   280   280   345   345   その他 14   14   37   37   556   556   607   607   合計 40   40   455   455   3,932   3,932   4,427   4,427