ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2023年1月－3月（第73回報告書分） 事例情報の報告 QH-64　発生場面×影響度 発生場面×影響度 死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる 濃厚な処置・治療が必要であると考えられる 軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる 合計 2023年 1月〜3月 2023年 1月〜3月 (累計) 2023年 1月〜3月 2023年 1月〜3月 (累計) 2023年 1月〜3月 2023年 1月〜3月 (累計) 2023年 1月〜3月 2023年 1月〜3月 (累計) 薬剤に関する項目 手書きによる処方箋の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる処方箋の作成 1   1   14   14   79   79   94   94   口頭による処方指示 0   0   0   0   4   4   4   4   手書きによる処方の変更 0   0   0   0   1   1   1   1   オーダリングによる処方の変更 0   0   5   5   7   7   12   12   口頭による処方の変更 0   0   0   0   2   2   2   2   その他の処方に関する場面 0   0   1   1   21   21   22   22   内服薬調剤 0   0   7   7   155   155   162   162   注射薬調剤 2   2   2   2   32   32   36   36   血液製剤調剤 0   0   0   0   0   0   0   0   外用薬調剤 0   0   1   1   19   19   20   20   その他の調剤に関する場面 0   0   1   1   7   7   8   8   内服薬製剤管理 0   0   17   17   29   29   46   46   注射薬製剤管理 0   0   6   6   30   30   36   36   血液製剤管理 0   0   0   0   1   1   1   1   外用薬製剤管理 0   0   3   3   7   7   10   10   その他の製剤管理に関する場面 0   0   3   3   3   3   6   6   与薬準備 1   1   56   56   282   282   339   339   皮下・筋肉注射 0   0   2   2   36   36   38   38   静脈注射 0   0   2   2   60   60   62   62   動脈注射 0   0   0   0   2   2   2   2   末梢静脈点滴 1   1   3   3   111   111   115   115   中心静脈注射 0   0   5   5   25   25   30   30   内服 2   2   21   21   312   312   335   335   外用 0   0   2   2   27   27   29   29   坐剤 0   0   0   0   1   1   1   1   吸入 0   0   0   0   8   8   8   8   点鼻・点耳・点眼 0   0   0   0   7   7   7   7   その他与薬に関する場面 0   0   1   1   23   23   24   24   輸血に関する項目 手書きによる処方箋の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる処方箋の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   口頭による処方指示 0   0   0   0   0   0   0   0   手書きによる処方の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる処方の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   口頭による処方の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の処方に関する場面 0   0   0   0   0   0   0   0   準備 0   0   0   0   1   1   1   1   実施 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の輸血検査に関する場面 0   0   0   0   1   1   1   1   準備 0   0   0   0   0   0   0   0   実施 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の放射線照射に関する場面 0   0   0   0   0   0   0   0   製剤の交付 0   0   0   0   1   1   1   1   その他の輸血準備に関する場面 0   0   0   0   6   6   6   6   実施 0   0   0   0   7   7   7   7   その他の輸血実施に関する場面 1   1   0   0   0   0   1   1   治療・処置に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   0   1   1   1   1   オーダリングによる指示の作成 1   1   0   0   2   2   3   3   口頭による指示 0   0   1   1   0   0   1   1   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   口頭による指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の指示に関する場面 0   0   0   0   16   16   16   16   管理 0   0   7   7   12   12   19   19   その他の管理に関する場面 1   1   0   0   5   5   6   6   準備 0   0   3   3   19   19   22   22   その他の準備に関する場面 0   0   0   0   6   6   6   6   実施 2   2   3   3   48   48   53   53   その他の治療・処置に関する場面 0   0   1   1   19   19   20   20   医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   口頭による指示 0   0   0   0   2   2   2   2   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   2   2   2   2   口頭による指示の変更 0   0   0   0   1   1   1   1   その他の指示に関する場面 0   0   0   0   17   17   17   17   管理 1   1   10   10   68   68   79   79   準備 0   0   5   5   35   35   40   40   使用中 1   1   10   10   65   65   76   76   ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   0   1   1   1   1   オーダリングによる指示の作成 0   0   0   0   1   1   1   1   口頭による指示 0   0   0   0   0   0   0   0   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   1   1   1   1   口頭による指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の指示に関する場面 0   0   0   0   34   34   34   34   管理 1   1   7   7   53   53   61   61   準備 0   0   0   0   6   6   6   6   使用中 0   0   9   9   345   345   354   354   検査に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   1   1   3   3   4   4   オーダリングによる指示の作成 0   0   2   2   15   15   17   17   口頭による指示 0   0   0   0   3   3   3   3   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   1   1   1   1   オーダリングによる指示の変更 1   1   1   1   5   5   7   7   口頭による指示の変更 0   0   0   0   1   1   1   1   その他の指示に関する場面 1   1   2   2   52   52   55   55   管理 3   3   3   3   60   60   66   66   準備 0   0   3   3   64   64   67   67   実施中 0   0   2   2   131   131   133   133   療養上の世話に関する項目 手書きによる計画又は指示の作成 0   0   0   0   3   3   3   3   オーダリングによる計画又は指示の作成 0   0   1   1   9   9   10   10   口頭による計画又は指示 0   0   0   0   2   2   2   2   手書きによる計画又は指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる計画又は指示の変更 0   0   2   2   6   6   8   8   口頭による計画又は指示の変更 0   0   0   0   2   2   2   2   その他の計画又は指示に関する場面 0   0   1   1   84   84   85   85   管理 1   1   98   98   275   275   374   374   準備 1   1   5   5   59   59   65   65   実施中 4   4   89   89   535   535   628   628   その他 14   14   37   37   556   556   607   607   合計 40   40   455   455   3,932   3,932   4,427   4,427