医療事故情報収集・分析・提供事業
2023年1月－3月（第73回報告書分）
報告義務対象医療機関からの報告
QA-71-A 発生要因×事故の概要
発生要因×事故の概要
薬剤
輸血
治療・処置
医療機器等
ドレーン・チューブ
検査
療養上の世話
その他
合計
2023年
1月〜3月
2023年
1月〜3月
(累計)
2023年
1月〜3月
2023年
1月〜3月
(累計)
2023年
1月〜3月
2023年
1月〜3月
(累計)
2023年
1月〜3月
2023年
1月〜3月
(累計)
2023年
1月〜3月
2023年
1月〜3月
(累計)
2023年
1月〜3月
2023年
1月〜3月
(累計)
2023年
1月〜3月
2023年
1月〜3月
(累計)
2023年
1月〜3月
2023年
1月〜3月
(累計)
2023年
1月〜3月
2023年
1月〜3月
(累計)
当事者の行動に関わる要因
確認を怠った
76
76
2
2
128
128
28
28
72
72
25
25
159
159
32
32
522
522
観察を怠った
13
13
2
2
69
69
16
16
56
56
4
4
205
205
24
24
389
389
報告が遅れた（怠った）
4
4
1
1
7
7
2
2
4
4
3
3
24
24
6
6
51
51
記録などに不備があった
6
6
1
1
12
12
4
4
2
2
2
2
12
12
7
7
46
46
連携ができていなかった
30
30
2
2
61
61
9
9
41
41
9
9
83
83
20
20
255
255
患者への説明が不十分であった（怠った）
4
4
0
0
22
22
4
4
7
7
7
7
119
119
20
20
183
183
判断を誤った
21
21
2
2
121
121
15
15
47
47
15
15
159
159
34
34
414
414
ヒューマンファクター
知識が不足していた
41
41
0
0
34
34
13
13
30
30
6
6
92
92
19
19
235
235
技術・手技が未熟だった
12
12
2
2
112
112
12
12
41
41
11
11
54
54
8
8
252
252
勤務状況が繁忙だった
18
18
1
1
20
20
6
6
27
27
7
7
72
72
12
12
163
163
通常とは異なる身体的条件下にあった
1
1
0
0
13
13
1
1
4
4
0
0
7
7
1
1
27
27
通常とは異なる心理的条件下にあった
3
3
0
0
12
12
1
1
5
5
1
1
9
9
4
4
35
35
その他
7
7
0
0
18
18
3
3
3
3
3
3
23
23
16
16
73
73
環境・設備機器
コンピュータシステム
10
10
2
2
0
0
0
0
1
1
0
0
0
0
1
1
14
14
医薬品
38
38
0
0
4
4
0
0
2
2
1
1
5
5
2
2
52
52
医療機器
3
3
0
0
13
13
17
17
12
12
5
5
9
9
2
2
61
61
施設・設備
4
4
0
0
4
4
1
1
3
3
1
1
34
34
9
9
56
56
諸物品
0
0
1
1
12
12
1
1
5
5
0
0
11
11
2
2
32
32
患者側
3
3
0
0
59
59
2
2
21
21
4
4
203
203
50
50
342
342
その他
1
1
0
0
10
10
1
1
4
4
0
0
22
22
6
6
44
44
その他
教育・訓練
28
28
1
1
58
58
10
10
25
25
9
9
110
110
17
17
258
258
仕組み
9
9
1
1
21
21
3
3
4
4
4
4
26
26
13
13
81
81
ルールの不備
8
8
1
1
22
22
5
5
11
11
7
7
31
31
8
8
93
93
その他
9
9
0
0
119
119
3
3
10
10
13
13
19
19
22
22
195
195
合計
349
349
19
19
951
951
157
157
437
437
137
137
1,488
1,488
335
335
3,873
3,873
※発生要因は複数回答が可能である。