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ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2022年10月－12月（第72回報告書分）
事例情報の報告
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発生要因×事例の概要
| 薬剤
| 輸血
| 治療・処置
| 医療機器等
| ドレーン・チューブ
| 検査
| 療養上の世話
| その他
| 合計
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2022年
10月〜12月
| 2022年
1月〜12月
(累計)
| 2022年
10月〜12月
| 2022年
1月〜12月
(累計)
| 2022年
10月〜12月
| 2022年
1月〜12月
(累計)
| 2022年
10月〜12月
| 2022年
1月〜12月
(累計)
| 2022年
10月〜12月
| 2022年
1月〜12月
(累計)
| 2022年
10月〜12月
| 2022年
1月〜12月
(累計)
| 2022年
10月〜12月
| 2022年
1月〜12月
(累計)
| 2022年
10月〜12月
| 2022年
1月〜12月
(累計)
| 2022年
10月〜12月
| 2022年
1月〜12月
(累計)
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| 当事者の行動に関わる要因 | 確認を怠った
| 2,178
| 10,041
| 19
| 79
| 169
| 805
| 173
| 813
| 382
| 1,822
| 329
| 1,641
| 549
| 2,312
| 211
| 1,781
| 4,010
| 19,294
|
観察を怠った
| 464
| 1,997
| 4
| 13
| 69
| 272
| 61
| 235
| 477
| 2,201
| 47
| 191
| 526
| 2,082
| 57
| 410
| 1,705
| 7,401
|
報告が遅れた（怠った）
| 65
| 338
| 4
| 6
| 11
| 66
| 13
| 34
| 7
| 67
| 19
| 105
| 19
| 70
| 21
| 172
| 159
| 858
|
記録などに不備があった
| 62
| 407
| 1
| 5
| 13
| 45
| 8
| 29
| 7
| 28
| 22
| 109
| 24
| 77
| 26
| 172
| 163
| 872
|
連携ができていなかった
| 438
| 2,355
| 10
| 35
| 65
| 306
| 47
| 212
| 70
| 556
| 103
| 572
| 140
| 703
| 62
| 743
| 935
| 5,482
|
患者への説明が不十分であった（怠った）
| 148
| 848
| 1
| 5
| 19
| 64
| 1
| 19
| 123
| 699
| 25
| 109
| 339
| 1,445
| 33
| 343
| 689
| 3,532
|
判断を誤った
| 335
| 1,647
| 7
| 31
| 67
| 283
| 31
| 128
| 275
| 1,371
| 80
| 326
| 424
| 1,787
| 56
| 457
| 1,275
| 6,030
|
| ヒューマンファクター | 知識が不足していた
| 500
| 2,072
| 10
| 28
| 44
| 192
| 53
| 217
| 83
| 313
| 66
| 283
| 133
| 462
| 45
| 318
| 934
| 3,885
|
技術・手技が未熟だった
| 322
| 1,272
| 4
| 11
| 50
| 209
| 42
| 172
| 77
| 330
| 45
| 200
| 87
| 336
| 20
| 143
| 647
| 2,673
|
勤務状況が繁忙だった
| 766
| 3,973
| 8
| 37
| 38
| 227
| 43
| 210
| 202
| 1,235
| 105
| 652
| 258
| 1,409
| 83
| 904
| 1,503
| 8,647
|
通常とは異なる身体的条件下にあった
| 53
| 220
| 0
| 0
| 6
| 34
| 8
| 16
| 22
| 91
| 10
| 46
| 23
| 119
| 6
| 53
| 128
| 579
|
通常とは異なる心理的条件下にあった
| 141
| 1,267
| 0
| 15
| 14
| 133
| 15
| 78
| 29
| 268
| 25
| 301
| 39
| 322
| 20
| 533
| 283
| 2,917
|
その他
| 321
| 1,582
| 5
| 17
| 28
| 159
| 87
| 355
| 54
| 371
| 124
| 438
| 323
| 1,113
| 291
| 1,499
| 1,233
| 5,534
|
| 環境・設備機器 | コンピュータシステム
| 84
| 486
| 0
| 2
| 6
| 45
| 4
| 33
| 0
| 13
| 24
| 155
| 7
| 39
| 13
| 216
| 138
| 989
|
医薬品
| 425
| 1,597
| 1
| 1
| 4
| 22
| 2
| 4
| 4
| 26
| 3
| 15
| 3
| 26
| 13
| 35
| 455
| 1,726
|
医療機器
| 20
| 83
| 1
| 1
| 12
| 73
| 73
| 287
| 23
| 108
| 16
| 55
| 11
| 50
| 1
| 55
| 157
| 712
|
施設・設備
| 29
| 117
| 1
| 1
| 3
| 18
| 4
| 16
| 3
| 67
| 4
| 22
| 83
| 317
| 11
| 35
| 138
| 593
|
諸物品
| 15
| 81
| 0
| 3
| 13
| 55
| 13
| 55
| 26
| 135
| 7
| 35
| 49
| 157
| 13
| 69
| 136
| 590
|
患者側
| 138
| 523
| 1
| 3
| 24
| 122
| 3
| 23
| 381
| 1,447
| 17
| 78
| 519
| 1,935
| 32
| 134
| 1,115
| 4,265
|
その他
| 85
| 402
| 4
| 8
| 14
| 63
| 11
| 57
| 11
| 76
| 11
| 98
| 34
| 190
| 20
| 184
| 190
| 1,078
|
| その他 | 教育・訓練
| 306
| 1,364
| 2
| 14
| 27
| 147
| 27
| 118
| 63
| 239
| 27
| 151
| 102
| 397
| 37
| 276
| 591
| 2,706
|
仕組み
| 182
| 654
| 4
| 14
| 20
| 65
| 16
| 73
| 19
| 73
| 31
| 111
| 33
| 123
| 32
| 105
| 337
| 1,218
|
ルールの不備
| 176
| 692
| 4
| 5
| 18
| 66
| 20
| 76
| 15
| 54
| 38
| 119
| 44
| 133
| 36
| 138
| 351
| 1,283
|
その他
| 112
| 1,158
| 5
| 11
| 24
| 183
| 12
| 106
| 26
| 456
| 26
| 312
| 55
| 582
| 21
| 829
| 281
| 3,637
|
合計
| 7,365
| 35,176
| 96
| 345
| 758
| 3,654
| 767
| 3,366
| 2,379
| 12,046
| 1,204
| 6,124
| 3,824
| 16,186
| 1,160
| 9,604
| 17,553
| 86,501
|
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