医療事故情報収集・分析・提供事業
2022年10月-12月(第72回報告書分)
報告義務対象医療機関からの報告

QA-71-A 発生要因×事故の概要

発生要因×事故の概要
薬剤
輸血
治療・処置
医療機器等
ドレーン・チューブ
検査
療養上の世話
その他
合計
2022年
10月〜12月
2022年
1月〜12月
(累計)
2022年
10月〜12月
2022年
1月〜12月
(累計)
2022年
10月〜12月
2022年
1月〜12月
(累計)
2022年
10月〜12月
2022年
1月〜12月
(累計)
2022年
10月〜12月
2022年
1月〜12月
(累計)
2022年
10月〜12月
2022年
1月〜12月
(累計)
2022年
10月〜12月
2022年
1月〜12月
(累計)
2022年
10月〜12月
2022年
1月〜12月
(累計)
2022年
10月〜12月
2022年
1月〜12月
(累計)
当事者の行動に関わる要因確認を怠った
57   239   3   6   107   417   21   76   36   184   26   101   123   471   50   134   423   1,628  
観察を怠った
7   41   1   1   53   221   10   33   25   133   7   28   167   677   45   118   315   1,252  
報告が遅れた(怠った)
2   11   1   1   12   32   4   7   2   12   2   8   16   63   3   18   42   152  
記録などに不備があった
3   19   0   0   7   37   0   2   1   10   3   7   7   41   5   10   26   126  
連携ができていなかった
21   86   2   3   48   193   7   28   10   77   7   37   62   271   31   87   188   782  
患者への説明が不十分であった(怠った)
5   19   0   0   24   86   0   1   6   21   2   9   98   393   13   52   148   581  
判断を誤った
20   92   1   3   96   403   4   28   25   131   12   59   123   505   35   129   316   1,350  
ヒューマンファクター知識が不足していた
34   114   1   3   38   142   6   30   17   97   6   31   61   289   31   80   194   786  
技術・手技が未熟だった
9   44   0   0   106   421   9   31   19   100   8   44   43   212   21   57   215   909  
勤務状況が繁忙だった
16   60   2   3   20   96   4   15   11   52   7   28   55   212   8   45   123   511  
通常とは異なる身体的条件下にあった
2   13   0   0   11   35   1   3   2   9   2   5   9   28   3   8   30   101  
通常とは異なる心理的条件下にあった
9   29   0   0   11   39   3   9   4   21   1   7   8   24   5   20   41   149  
その他
10   27   0   0   14   85   2   8   3   14   3   15   22   72   18   63   72   284  
環境・設備機器コンピュータシステム
9   29   0   0   1   13   1   1   0   0   2   11   2   7   1   4   16   65  
医薬品
29   105   0   0   8   10   1   1   0   5   1   5   2   10   3   7   44   143  
医療機器
2   9   0   0   14   66   20   75   3   33   1   5   5   20   2   9   47   217  
施設・設備
2   4   0   0   5   22   0   6   0   7   0   1   34   128   9   29   50   197  
諸物品
0   3   0   1   9   36   1   4   4   24   2   4   13   54   1   7   30   133  
患者側
4   16   0   3   46   230   2   7   15   76   2   26   192   735   53   165   314   1,258  
その他
1   6   0   0   6   27   0   5   1   5   0   5   15   64   2   18   25   130  
その他教育・訓練
19   72   1   2   42   144   3   21   15   76   3   29   85   368   20   66   188   778  
仕組み
14   54   0   0   18   59   4   16   2   15   3   23   18   64   12   30   71   261  
ルールの不備
15   38   2   3   12   58   6   21   5   28   6   19   18   96   16   33   80   296  
その他
10   42   1   1   92   451   6   12   8   31   10   40   14   87   19   89   160   753  
合計
300   1,172   15   30   800   3,323   115   440   214   1,161   116   547   1,192   4,891   406   1,278   3,158   12,842  


※発生要因は複数回答が可能である。