医療事故情報収集・分析・提供事業
2021年1月－3月（第65回報告書分）
報告義務対象医療機関からの報告
QA-71-A 発生要因×事故の概要
発生要因×事故の概要
薬剤
輸血
治療・処置
医療機器等
ドレーン・チューブ
検査
療養上の世話
その他
合計
2021年
1月〜3月
2021年
1月〜3月
(累計)
2021年
1月〜3月
2021年
1月〜3月
(累計)
2021年
1月〜3月
2021年
1月〜3月
(累計)
2021年
1月〜3月
2021年
1月〜3月
(累計)
2021年
1月〜3月
2021年
1月〜3月
(累計)
2021年
1月〜3月
2021年
1月〜3月
(累計)
2021年
1月〜3月
2021年
1月〜3月
(累計)
2021年
1月〜3月
2021年
1月〜3月
(累計)
2021年
1月〜3月
2021年
1月〜3月
(累計)
当事者の行動に関わる要因
確認を怠った
62
62
1
1
110
110
14
14
38
38
40
40
101
101
15
15
381
381
観察を怠った
9
9
0
0
74
74
6
6
33
33
10
10
152
152
18
18
302
302
報告が遅れた（怠った）
2
2
0
0
8
8
2
2
5
5
7
7
12
12
6
6
42
42
記録などに不備があった
7
7
0
0
5
5
0
0
1
1
5
5
7
7
3
3
28
28
連携ができていなかった
33
33
0
0
55
55
7
7
19
19
18
18
56
56
12
12
200
200
患者への説明が不十分であった（怠った）
10
10
0
0
17
17
2
2
7
7
11
11
93
93
20
20
160
160
判断を誤った
28
28
0
0
106
106
7
7
25
25
15
15
115
115
18
18
314
314
ヒューマンファクター
知識が不足していた
26
26
1
1
29
29
8
8
22
22
9
9
62
62
10
10
167
167
技術・手技が未熟だった
14
14
0
0
103
103
5
5
26
26
17
17
51
51
14
14
230
230
勤務状況が繁忙だった
17
17
0
0
26
26
7
7
6
6
3
3
42
42
8
8
109
109
通常とは異なる身体的条件下にあった
2
2
0
0
10
10
0
0
0
0
0
0
2
2
0
0
14
14
通常とは異なる心理的条件下にあった
4
4
0
0
16
16
3
3
4
4
0
0
6
6
1
1
34
34
その他
1
1
0
0
26
26
1
1
2
2
6
6
14
14
7
7
57
57
環境・設備機器
コンピュータシステム
10
10
0
0
4
4
0
0
2
2
3
3
0
0
4
4
23
23
医薬品
37
37
0
0
10
10
0
0
0
0
0
0
5
5
1
1
53
53
医療機器
1
1
0
0
23
23
12
12
8
8
2
2
5
5
5
5
56
56
施設・設備
1
1
0
0
6
6
0
0
0
0
3
3
38
38
5
5
53
53
諸物品
1
1
0
0
6
6
2
2
6
6
1
1
14
14
1
1
31
31
患者側
8
8
0
0
42
42
2
2
13
13
7
7
162
162
30
30
264
264
その他
2
2
0
0
9
9
1
1
0
0
6
6
6
6
7
7
31
31
その他
教育・訓練
17
17
1
1
27
27
6
6
16
16
7
7
99
99
10
10
183
183
仕組み
9
9
0
0
18
18
1
1
5
5
11
11
7
7
8
8
59
59
ルールの不備
13
13
0
0
26
26
5
5
5
5
7
7
11
11
5
5
72
72
その他
2
2
0
0
74
74
0
0
7
7
8
8
14
14
26
26
131
131
合計
316
316
3
3
830
830
91
91
250
250
196
196
1,074
1,074
234
234
2,994
2,994
※発生要因は複数回答が可能である。