| |
ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2020年10月-12月(第64回報告書分) 事例情報の報告
|
|
|
発生要因
| 2020年10月〜12月
| 2020年1月〜12月 (累計)
|
報告数
| %
| 報告数
| %
|
当事者の行動に関わる要因 | 確認を怠った
| 4,283
| 23.4
| 16,611
| 22.1
|
観察を怠った
| 1,514
| 8.3
| 6,360
| 8.5
|
報告が遅れた(怠った)
| 209
| 1.1
| 779
| 1.0
|
記録などに不備があった
| 177
| 1.0
| 703
| 0.9
|
連携ができていなかった
| 1,156
| 6.3
| 4,589
| 6.1
|
患者への説明が不十分であった(怠った)
| 748
| 4.1
| 3,217
| 4.3
|
判断を誤った
| 1,332
| 7.3
| 5,418
| 7.2
|
ヒューマンファクター | 知識が不足していた
| 871
| 4.8
| 3,412
| 4.5
|
技術・手技が未熟だった
| 557
| 3.0
| 2,256
| 3.0
|
勤務状況が繁忙だった
| 1,762
| 9.6
| 7,290
| 9.7
|
通常とは異なる身体的条件下にあった
| 129
| 0.7
| 490
| 0.7
|
通常とは異なる心理的条件下にあった
| 602
| 3.3
| 2,446
| 3.3
|
その他
| 614
| 3.3
| 2,466
| 3.3
|
環境・設備機器 | コンピュータシステム
| 199
| 1.1
| 831
| 1.1
|
医薬品
| 366
| 2.0
| 1,309
| 1.7
|
医療機器
| 159
| 0.9
| 631
| 0.8
|
施設・設備
| 126
| 0.7
| 569
| 0.8
|
諸物品
| 152
| 0.8
| 628
| 0.8
|
患者側
| 1,031
| 5.6
| 3,830
| 5.1
|
その他
| 270
| 1.5
| 1,230
| 1.6
|
その他 | 教育・訓練
| 612
| 3.3
| 2,661
| 3.5
|
仕組み
| 253
| 1.4
| 1,125
| 1.5
|
ルールの不備
| 255
| 1.4
| 1,239
| 1.7
|
その他
| 959
| 5.2
| 4,914
| 6.6
|
合計
| 18,336
| 100.0
| 75,004
| 100.0
|
|
※発生要因は複数回答が可能である。 ※割合については、小数点第2位を四捨五入したものであり、合計が100.0にならないことがある。
|
|
|
|
|
| | |