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ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2020年1月-3月(第61回報告書分) 事例情報の報告
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発生要因
| 2020年1月〜3月
| 2020年1月〜3月 (累計)
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報告数
| %
| 報告数
| %
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当事者の行動に関わる要因 | 確認を怠った
| 3,839
| 22.5
| 3,839
| 22.5
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観察を怠った
| 1,513
| 8.9
| 1,513
| 8.9
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報告が遅れた(怠った)
| 173
| 1.0
| 173
| 1.0
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記録などに不備があった
| 160
| 0.9
| 160
| 0.9
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連携ができていなかった
| 1,028
| 6.0
| 1,028
| 6.0
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患者への説明が不十分であった(怠った)
| 810
| 4.8
| 810
| 4.8
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判断を誤った
| 1,319
| 7.7
| 1,319
| 7.7
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ヒューマンファクター | 知識が不足していた
| 740
| 4.3
| 740
| 4.3
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技術・手技が未熟だった
| 444
| 2.6
| 444
| 2.6
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勤務状況が繁忙だった
| 1,730
| 10.1
| 1,730
| 10.1
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通常とは異なる身体的条件下にあった
| 92
| 0.5
| 92
| 0.5
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通常とは異なる心理的条件下にあった
| 546
| 3.2
| 546
| 3.2
|
その他
| 508
| 3.0
| 508
| 3.0
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環境・設備機器 | コンピュータシステム
| 161
| 0.9
| 161
| 0.9
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医薬品
| 219
| 1.3
| 219
| 1.3
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医療機器
| 135
| 0.8
| 135
| 0.8
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施設・設備
| 140
| 0.8
| 140
| 0.8
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諸物品
| 138
| 0.8
| 138
| 0.8
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患者側
| 870
| 5.1
| 870
| 5.1
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その他
| 294
| 1.7
| 294
| 1.7
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その他 | 教育・訓練
| 508
| 3.0
| 508
| 3.0
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仕組み
| 215
| 1.3
| 215
| 1.3
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ルールの不備
| 246
| 1.4
| 246
| 1.4
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その他
| 1,220
| 7.2
| 1,220
| 7.2
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合計
| 17,048
| 100.0
| 17,048
| 100.0
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※発生要因は複数回答が可能である。 ※割合については、小数点第2位を四捨五入したものであり、合計が100.0にならないことがある。
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