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医療事故情報収集・分析・提供事業
2019年10月－12月（第60回報告書分）
報告義務対象医療機関からの報告
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発生要因×事故の概要
| 薬剤
| 輸血
| 治療・処置
| 医療機器等
| ドレーン・チューブ
| 検査
| 療養上の世話
| その他
| 合計
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2019年
10月〜12月
| 2019年
1月〜12月
(累計)
| 2019年
10月〜12月
| 2019年
1月〜12月
(累計)
| 2019年
10月〜12月
| 2019年
1月〜12月
(累計)
| 2019年
10月〜12月
| 2019年
1月〜12月
(累計)
| 2019年
10月〜12月
| 2019年
1月〜12月
(累計)
| 2019年
10月〜12月
| 2019年
1月〜12月
(累計)
| 2019年
10月〜12月
| 2019年
1月〜12月
(累計)
| 2019年
10月〜12月
| 2019年
1月〜12月
(累計)
| 2019年
10月〜12月
| 2019年
1月〜12月
(累計)
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| 当事者の行動に関わる要因 | 確認を怠った
| 60
| 220
| 1
| 6
| 89
| 339
| 19
| 50
| 34
| 152
| 35
| 106
| 79
| 342
| 30
| 123
| 347
| 1,338
|
観察を怠った
| 10
| 40
| 0
| 1
| 47
| 179
| 12
| 30
| 34
| 138
| 6
| 22
| 138
| 632
| 31
| 114
| 278
| 1,156
|
報告が遅れた（怠った）
| 1
| 10
| 0
| 0
| 6
| 26
| 1
| 5
| 0
| 11
| 3
| 12
| 17
| 49
| 5
| 24
| 33
| 137
|
記録などに不備があった
| 2
| 15
| 1
| 1
| 4
| 21
| 0
| 4
| 2
| 9
| 2
| 8
| 10
| 32
| 5
| 17
| 26
| 107
|
連携ができていなかった
| 14
| 73
| 2
| 5
| 41
| 156
| 8
| 21
| 17
| 63
| 14
| 47
| 77
| 262
| 15
| 71
| 188
| 698
|
患者への説明が不十分であった（怠った）
| 7
| 20
| 0
| 0
| 20
| 67
| 1
| 3
| 8
| 23
| 7
| 19
| 97
| 389
| 19
| 75
| 159
| 596
|
判断を誤った
| 11
| 47
| 0
| 0
| 91
| 336
| 9
| 18
| 23
| 108
| 15
| 59
| 113
| 449
| 18
| 89
| 280
| 1,106
|
| ヒューマンファクター | 知識が不足していた
| 16
| 79
| 0
| 1
| 21
| 105
| 10
| 33
| 14
| 74
| 9
| 28
| 53
| 200
| 10
| 57
| 133
| 577
|
技術・手技が未熟だった
| 3
| 27
| 0
| 0
| 66
| 294
| 5
| 11
| 15
| 75
| 14
| 32
| 39
| 173
| 13
| 46
| 155
| 658
|
勤務状況が繁忙だった
| 14
| 50
| 0
| 2
| 16
| 72
| 4
| 14
| 10
| 55
| 7
| 26
| 48
| 207
| 8
| 40
| 107
| 466
|
通常とは異なる身体的条件下にあった
| 1
| 5
| 0
| 0
| 5
| 24
| 1
| 4
| 0
| 5
| 0
| 2
| 8
| 15
| 1
| 5
| 16
| 60
|
通常とは異なる心理的条件下にあった
| 4
| 14
| 1
| 1
| 15
| 39
| 0
| 6
| 3
| 10
| 1
| 5
| 4
| 17
| 0
| 8
| 28
| 100
|
その他
| 2
| 17
| 1
| 1
| 23
| 79
| 1
| 2
| 1
| 15
| 3
| 20
| 19
| 59
| 11
| 48
| 61
| 241
|
| 環境・設備機器 | コンピュータシステム
| 8
| 26
| 0
| 1
| 1
| 7
| 1
| 1
| 1
| 2
| 6
| 17
| 1
| 6
| 1
| 8
| 19
| 68
|
医薬品
| 18
| 76
| 0
| 0
| 2
| 13
| 0
| 1
| 1
| 3
| 1
| 6
| 2
| 16
| 1
| 6
| 25
| 121
|
医療機器
| 1
| 5
| 1
| 1
| 17
| 63
| 16
| 50
| 9
| 32
| 0
| 5
| 1
| 8
| 3
| 10
| 48
| 174
|
施設・設備
| 1
| 4
| 0
| 0
| 7
| 19
| 2
| 5
| 2
| 7
| 2
| 9
| 26
| 93
| 3
| 21
| 43
| 158
|
諸物品
| 3
| 7
| 0
| 0
| 9
| 28
| 2
| 2
| 2
| 13
| 0
| 1
| 14
| 54
| 1
| 10
| 31
| 115
|
患者側
| 9
| 22
| 0
| 0
| 54
| 182
| 3
| 8
| 13
| 60
| 6
| 25
| 187
| 716
| 39
| 144
| 311
| 1,157
|
その他
| 1
| 5
| 0
| 0
| 7
| 27
| 3
| 4
| 3
| 11
| 4
| 6
| 14
| 50
| 2
| 11
| 34
| 114
|
| その他 | 教育・訓練
| 14
| 64
| 1
| 3
| 51
| 160
| 9
| 29
| 15
| 71
| 6
| 25
| 75
| 316
| 12
| 57
| 183
| 725
|
仕組み
| 9
| 35
| 1
| 2
| 10
| 54
| 4
| 11
| 2
| 10
| 16
| 34
| 6
| 26
| 2
| 21
| 50
| 193
|
ルールの不備
| 5
| 34
| 1
| 3
| 21
| 62
| 4
| 13
| 7
| 24
| 13
| 32
| 17
| 67
| 3
| 25
| 71
| 260
|
その他
| 3
| 11
| 1
| 1
| 64
| 214
| 1
| 4
| 5
| 24
| 4
| 19
| 16
| 60
| 45
| 125
| 139
| 458
|
合計
| 217
| 906
| 11
| 29
| 687
| 2,566
| 116
| 329
| 221
| 995
| 174
| 565
| 1,061
| 4,238
| 278
| 1,155
| 2,765
| 10,783
|
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