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ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2017年10月-12月(第52回報告書分) 事例情報の報告
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発生要因
| 2017年10月〜12月
| 2017年1月〜12月 (累計)
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報告数
| %
| 報告数
| %
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当事者の行動に関わる要因 | 確認を怠った
| 4,596
| 22.8
| 20,254
| 23.0
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観察を怠った
| 1,701
| 8.5
| 7,089
| 8.1
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報告が遅れた(怠った)
| 224
| 1.1
| 995
| 1.1
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記録などに不備があった
| 229
| 1.1
| 973
| 1.1
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連携ができていなかった
| 1,247
| 6.2
| 5,537
| 6.3
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患者への説明が不十分であった(怠った)
| 954
| 4.7
| 4,131
| 4.7
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判断を誤った
| 1,563
| 7.8
| 7,040
| 8.0
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ヒューマンファクター | 知識が不足していた
| 764
| 3.8
| 3,127
| 3.6
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技術・手技が未熟だった
| 593
| 2.9
| 2,342
| 2.7
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勤務状況が繁忙だった
| 1,890
| 9.4
| 8,552
| 9.7
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通常とは異なる身体的条件下にあった
| 108
| 0.5
| 452
| 0.5
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通常とは異なる心理的条件下にあった
| 745
| 3.7
| 3,640
| 4.1
|
その他
| 768
| 3.8
| 4,070
| 4.6
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環境・設備機器 | コンピュータシステム
| 187
| 0.9
| 974
| 1.1
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医薬品
| 338
| 1.7
| 1,380
| 1.6
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医療機器
| 129
| 0.6
| 571
| 0.6
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施設・設備
| 142
| 0.7
| 628
| 0.7
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諸物品
| 178
| 0.9
| 606
| 0.7
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患者側
| 659
| 3.3
| 2,677
| 3.0
|
その他
| 268
| 1.3
| 1,339
| 1.5
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その他 | 教育・訓練
| 648
| 3.2
| 2,710
| 3.1
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仕組み
| 168
| 0.8
| 714
| 0.8
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ルールの不備
| 288
| 1.4
| 1,232
| 1.4
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その他
| 1,743
| 8.7
| 6,889
| 7.8
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合計
| 20,130
| 100.0
| 87,922
| 100.0
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※発生要因は複数回答が可能である。 ※割合については、小数点第2位を四捨五入したものであり、合計が100.0にならないことがある。
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