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ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2017年7月－9月（第51回報告書分）
事例情報の報告
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発生要因×事例の概要
| 薬剤
| 輸血
| 治療・処置
| 医療機器等
| ドレーン・チューブ
| 検査
| 療養上の世話
| その他
| 合計
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2017年
7月〜9月
| 2017年
1月〜9月
(累計)
| 2017年
7月〜9月
| 2017年
1月〜9月
(累計)
| 2017年
7月〜9月
| 2017年
1月〜9月
(累計)
| 2017年
7月〜9月
| 2017年
1月〜9月
(累計)
| 2017年
7月〜9月
| 2017年
1月〜9月
(累計)
| 2017年
7月〜9月
| 2017年
1月〜9月
(累計)
| 2017年
7月〜9月
| 2017年
1月〜9月
(累計)
| 2017年
7月〜9月
| 2017年
1月〜9月
(累計)
| 2017年
7月〜9月
| 2017年
1月〜9月
(累計)
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| 当事者の行動に関わる要因 | 確認を怠った
| 2,649
| 8,545
| 25
| 68
| 167
| 536
| 159
| 449
| 355
| 1,451
| 341
| 1,179
| 381
| 1,524
| 512
| 1,906
| 4,589
| 15,658
|
観察を怠った
| 337
| 1,241
| 4
| 16
| 48
| 176
| 44
| 155
| 394
| 1,605
| 36
| 118
| 349
| 1,495
| 159
| 582
| 1,371
| 5,388
|
報告が遅れた（怠った）
| 79
| 352
| 2
| 2
| 7
| 39
| 7
| 21
| 14
| 60
| 28
| 96
| 10
| 53
| 47
| 148
| 194
| 771
|
記録などに不備があった
| 104
| 419
| 4
| 4
| 5
| 23
| 4
| 9
| 7
| 18
| 16
| 62
| 9
| 45
| 41
| 164
| 190
| 744
|
連携ができていなかった
| 484
| 1,924
| 6
| 22
| 51
| 191
| 34
| 115
| 103
| 502
| 88
| 368
| 130
| 522
| 147
| 646
| 1,043
| 4,290
|
患者への説明が不十分であった（怠った）
| 209
| 782
| 0
| 2
| 10
| 36
| 1
| 8
| 115
| 608
| 29
| 94
| 332
| 1,273
| 100
| 374
| 796
| 3,177
|
判断を誤った
| 392
| 1,610
| 7
| 14
| 60
| 184
| 30
| 84
| 295
| 1,306
| 51
| 217
| 371
| 1,507
| 128
| 555
| 1,334
| 5,477
|
| ヒューマンファクター | 知識が不足していた
| 376
| 1,215
| 8
| 15
| 39
| 102
| 42
| 121
| 65
| 225
| 64
| 190
| 75
| 223
| 78
| 272
| 747
| 2,363
|
技術・手技が未熟だった
| 262
| 829
| 4
| 5
| 41
| 125
| 35
| 94
| 70
| 234
| 30
| 94
| 48
| 168
| 71
| 200
| 561
| 1,749
|
勤務状況が繁忙だった
| 688
| 3,201
| 6
| 20
| 37
| 150
| 37
| 115
| 159
| 970
| 87
| 405
| 218
| 1,013
| 172
| 788
| 1,404
| 6,662
|
通常とは異なる身体的条件下にあった
| 41
| 164
| 0
| 0
| 5
| 14
| 1
| 5
| 13
| 48
| 9
| 24
| 20
| 55
| 11
| 34
| 100
| 344
|
通常とは異なる心理的条件下にあった
| 277
| 1,500
| 4
| 12
| 20
| 89
| 16
| 50
| 48
| 259
| 39
| 208
| 64
| 297
| 103
| 480
| 571
| 2,895
|
その他
| 334
| 1,297
| 3
| 9
| 39
| 115
| 28
| 85
| 92
| 508
| 54
| 186
| 163
| 682
| 82
| 420
| 795
| 3,302
|
| 環境・設備機器 | コンピュータシステム
| 86
| 408
| 2
| 8
| 10
| 32
| 5
| 21
| 1
| 17
| 23
| 93
| 12
| 41
| 38
| 167
| 177
| 787
|
医薬品
| 316
| 951
| 1
| 2
| 4
| 17
| 1
| 5
| 5
| 19
| 0
| 1
| 6
| 25
| 6
| 22
| 339
| 1,042
|
医療機器
| 26
| 65
| 0
| 0
| 8
| 33
| 60
| 184
| 29
| 69
| 7
| 20
| 6
| 19
| 12
| 52
| 148
| 442
|
施設・設備
| 16
| 85
| 0
| 2
| 5
| 17
| 8
| 25
| 11
| 72
| 4
| 10
| 52
| 222
| 18
| 53
| 114
| 486
|
諸物品
| 20
| 68
| 1
| 1
| 6
| 25
| 8
| 15
| 17
| 67
| 2
| 22
| 31
| 132
| 29
| 98
| 114
| 428
|
患者側
| 148
| 346
| 0
| 0
| 23
| 58
| 1
| 5
| 168
| 553
| 8
| 33
| 274
| 930
| 34
| 93
| 656
| 2,018
|
その他
| 82
| 463
| 2
| 4
| 8
| 39
| 20
| 51
| 15
| 66
| 21
| 75
| 48
| 171
| 34
| 202
| 230
| 1,071
|
| その他 | 教育・訓練
| 357
| 1,127
| 1
| 8
| 19
| 84
| 24
| 79
| 49
| 150
| 23
| 105
| 80
| 286
| 67
| 223
| 620
| 2,062
|
仕組み
| 96
| 313
| 1
| 2
| 6
| 21
| 14
| 45
| 7
| 26
| 15
| 39
| 11
| 37
| 19
| 63
| 169
| 546
|
ルールの不備
| 190
| 576
| 2
| 6
| 8
| 29
| 16
| 46
| 12
| 51
| 30
| 78
| 21
| 72
| 29
| 86
| 308
| 944
|
その他
| 315
| 1,670
| 6
| 19
| 38
| 133
| 30
| 113
| 106
| 545
| 84
| 280
| 135
| 588
| 505
| 1,798
| 1,219
| 5,146
|
合計
| 7,884
| 29,151
| 89
| 241
| 664
| 2,268
| 625
| 1,900
| 2,150
| 9,429
| 1,089
| 3,997
| 2,846
| 11,380
| 2,442
| 9,426
| 17,789
| 67,792
|
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