ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2017年7月－9月（第51回報告書分） 事例情報の報告 QH-64　発生場面×影響度 発生場面×影響度 死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる 濃厚な処置・治療が必要であると考えられる 軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる 合計 2017年 7月〜9月 2017年 1月〜9月 (累計) 2017年 7月〜9月 2017年 1月〜9月 (累計) 2017年 7月〜9月 2017年 1月〜9月 (累計) 2017年 7月〜9月 2017年 1月〜9月 (累計) 薬剤に関する項目 手書きによる処方箋の作成 0   0   1   3   1   9   2   12   オーダリングによる処方箋の作成 0   3   10   23   653   1,334   663   1,360   口頭による処方指示 0   0   0   0   4   15   4   15   手書きによる処方の変更 0   0   0   0   2   3   2   3   オーダリングによる処方の変更 0   1   1   3   77   110   78   114   口頭による処方の変更 0   0   0   0   0   4   0   4   その他の処方に関する場面 0   2   3   7   28   89   31   98   内服薬調剤 3   9   4   9   116   338   123   356   注射薬調剤 2   7   5   10   46   160   53   177   血液製剤調剤 0   1   0   0   1   2   1   3   外用薬調剤 0   1   1   2   9   31   10   34   その他の調剤に関する場面 0   1   1   2   11   27   12   30   内服薬製剤管理 1   1   2   2   15   41   18   44   注射薬製剤管理 0   1   2   4   12   38   14   43   血液製剤管理 0   0   0   0   1   6   1   6   外用薬製剤管理 0   0   0   0   2   7   2   7   その他の製剤管理に関する場面 0   0   0   0   5   26   5   26   与薬準備 4   9   10   33   175   624   189   666   皮下・筋肉注射 0   1   0   4   50   185   50   190   静脈注射 2   3   5   6   116   314   123   323   動脈注射 0   0   0   0   4   8   4   8   末梢静脈点滴 1   1   7   15   143   411   151   427   中心静脈注射 0   2   1   5   45   138   46   145   内服 2   9   7   22   577   1,758   586   1,789   外用 0   0   0   1   25   93   25   94   坐剤 0   0   0   0   4   17   4   17   吸入 0   0   0   1   13   32   13   33   点鼻・点耳・点眼 0   0   0   1   18   37   18   38   その他与薬に関する場面 0   1   0   5   32   126   32   132   輸血に関する項目 手書きによる処方箋の作成 0   1   0   0   0   0   0   1   オーダリングによる処方箋の作成 0   2   0   0   2   3   2   5   口頭による処方指示 0   0   0   0   0   0   0   0   手書きによる処方の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる処方の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   口頭による処方の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の処方に関する場面 0   1   0   0   0   2   0   3   準備 0   0   0   0   1   2   1   2   実施 0   0   0   0   1   2   1   2   その他の輸血検査に関する場面 0   0   0   0   1   4   1   4   準備 0   0   0   0   0   0   0   0   実施 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の放射線照射に関する場面 0   0   0   0   0   0   0   0   製剤の交付 0   1   0   0   2   5   2   6   その他の輸血準備に関する場面 0   1   0   0   3   10   3   11   実施 0   0   0   0   10   22   10   22   その他の輸血実施に関する場面 0   0   0   1   3   9   3   10   治療・処置に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   0   0   1   0   1   オーダリングによる指示の作成 1   2   0   0   1   8   2   10   口頭による指示 0   0   0   0   1   5   1   5   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   0   2   0   2   口頭による指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の指示に関する場面 0   2   0   2   32   111   32   115   管理 1   1   1   2   16   44   18   47   その他の管理に関する場面 0   0   0   0   7   12   7   12   準備 1   2   0   2   15   49   16   53   その他の準備に関する場面 0   0   0   1   2   14   2   15   実施 2   18   5   15   59   187   66   220   その他の治療・処置に関する場面 0   1   0   0   18   32   18   33   医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の作成 0   0   0   0   0   1   0   1   口頭による指示 0   0   0   0   0   2   0   2   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   0   1   0   1   口頭による指示の変更 0   0   0   0   1   2   1   2   その他の指示に関する場面 0   1   0   0   23   62   23   63   管理 6   8   2   5   33   96   41   109   準備 1   3   2   2   22   48   25   53   使用中 2   6   1   6   45   111   48   123   ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   口頭による指示 0   0   0   0   1   3   1   3   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   口頭による指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の指示に関する場面 0   1   0   23   87   383   87   407   管理 0   2   5   10   81   251   86   263   準備 0   0   0   0   4   13   4   13   使用中 2   8   6   23   251   806   259   837   検査に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   0   1   10   1   10   オーダリングによる指示の作成 0   4   0   0   12   30   12   34   口頭による指示 0   1   0   0   5   9   5   10   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   0   3   0   3   口頭による指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の指示に関する場面 0   0   0   1   64   263   64   264   管理 2   2   3   6   25   83   30   91   準備 0   2   1   2   45   148   46   152   実施中 1   7   6   8   153   405   160   420   療養上の世話に関する項目 手書きによる計画又は指示の作成 0   0   0   0   0   2   0   2   オーダリングによる計画又は指示の作成 0   0   0   0   2   9   2   9   口頭による計画又は指示 0   0   1   1   1   5   2   6   手書きによる計画又は指示の変更 0   0   0   0   0   1   0   1   オーダリングによる計画又は指示の変更 0   0   0   0   3   4   3   4   口頭による計画又は指示の変更 0   0   0   0   0   1   0   1   その他の計画又は指示に関する場面 0   1   1   18   150   597   151   616   管理 1   5   4   11   167   673   172   689   準備 0   1   1   4   44   150   45   155   実施中 4   14   8   24   266   897   278   935   その他 2   28   6   29   374   1,403   382   1,460   合計 41   179   113   354   4,219   12,979   4,373   13,512