ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2017年4月－6月（第50回報告書分） 事例情報の報告 QH-65　事例の内容×影響度 事例の内容×影響度 死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる 濃厚な処置・治療が必要であると考えられる 軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる 合計 2017年 4月〜6月 2017年 1月〜6月 (累計) 2017年 4月〜6月 2017年 1月〜6月 (累計) 2017年 4月〜6月 2017年 1月〜6月 (累計) 2017年 4月〜6月 2017年 1月〜6月 (累計) 薬剤に関する項目 処方忘れ 0   1   1   4   217   402   218   407   処方遅延 0   0   0   0   3   4   3   4   処方量間違い 0   1   3   7   209   273   212   281   重複処方 0   1   0   0   71   78   71   79   禁忌薬剤の処方 0   0   6   8   21   36   27   44   対象患者処方間違い 0   1   1   1   9   17   10   19   処方薬剤間違い 0   1   0   2   39   52   39   55   処方単位間違い 0   0   0   1   13   16   13   17   投与方法処方間違い 0   0   0   2   63   81   63   83   その他の処方に関する内容 0   1   1   4   213   265   214   270   調剤忘れ 0   0   1   1   18   35   19   36   処方箋・注射箋鑑査間違い 0   0   0   1   14   25   14   26   秤量間違い調剤 0   0   0   0   1   2   1   2   数量間違い 2   2   1   1   40   72   43   75   分包間違い 0   0   0   0   3   7   3   7   規格間違い調剤 1   1   0   1   23   54   24   56   単位間違い調剤 0   0   0   1   2   3   2   4   薬剤取り違え調剤 3   6   0   1   38   70   41   77   説明文書の取り違え 0   0   0   0   0   0   0   0   交付患者間違い 0   0   0   0   3   6   3   6   薬剤・製剤の取り違え交付 0   2   1   1   5   15   6   18   期限切れ製剤の交付 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の調剤に関する内容 2   4   1   6   50   95   53   105   薬袋・ボトルの記載間違い 0   0   0   0   3   5   3   5   異物混入 0   0   0   0   0   1   0   1   細菌汚染 0   0   0   0   0   0   0   0   期限切れ製剤 0   0   0   0   1   2   1   2   その他の製剤管理に関する内容 0   0   2   3   38   55   40   58   過剰与薬準備 0   0   1   3   13   28   14   31   過少与薬準備 0   0   0   0   16   34   16   34   与薬時間・日付間違い 0   0   0   0   24   49   24   49   重複与薬 0   0   0   0   8   15   8   15   禁忌薬剤の与薬 0   0   0   0   1   7   1   7   投与速度速すぎ 0   0   0   2   2   4   2   6   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   0   0   0   0   患者間違い 0   0   0   1   8   17   8   18   薬剤間違い 0   1   3   5   21   38   24   44   単位間違い 0   0   0   0   2   7   2   7   投与方法間違い 0   0   0   0   4   12   4   12   無投薬 0   0   0   1   20   53   20   54   混合間違い 0   0   1   2   4   8   5   10   その他の与薬準備に関する内容 1   4   2   4   85   172   88   180   過剰投与 2   2   1   3   132   204   135   209   過少投与 1   1   0   0   124   207   125   208   投与時間・日付間違い 1   1   3   6   100   186   104   193   重複投与 0   0   0   1   21   43   21   44   禁忌薬剤の投与 0   0   0   0   5   10   5   10   投与速度速すぎ 0   1   1   1   67   109   68   111   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   10   20   10   20   患者間違い 0   0   0   1   17   41   17   42   薬剤間違い 1   1   1   4   37   58   39   63   単位間違い 0   0   0   0   7   15   7   15   投与方法間違い 0   0   0   1   23   39   23   40   無投薬 0   0   4   8   278   508   282   516   その他の与薬に関する内容 2   6   4   10   126   243   132   259   輸血に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   1   1   1   1   指示遅延 0   0   0   0   0   1   0   1   指示量間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   重複指示 0   0   0   0   0   0   0   0   禁忌薬剤の指示 0   0   0   0   0   0   0   0   対象患者指示間違い 0   2   0   0   1   1   1   3   指示薬剤間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   指示単位間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   投与方法指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の指示出しに関する内容 1   2   0   0   1   2   2   4   未実施 0   0   0   0   0   0   0   0   検体取り違え 0   0   0   0   0   0   0   0   判定間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   結果記入・入力間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の輸血検査に関する内容 0   0   0   0   3   3   3   3   未実施 0   0   0   0   0   0   0   0   過剰照射 0   0   0   0   0   0   0   0   過少照射 0   0   0   0   0   0   0   0   患者間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   製剤間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の放射線照射に関する内容 0   0   0   0   0   0   0   0   薬袋・ボトルの記載間違い 0   0   0   0   0   1   0   1   異物混入 0   0   0   0   0   0   0   0   細菌汚染 0   0   0   0   0   0   0   0   期限切れ製剤 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の輸血管理に関する内容 0   0   0   0   0   0   0   0   過剰与薬準備 0   0   0   0   0   0   0   0   過少与薬準備 0   0   0   0   0   0   0   0   与薬時間・日付間違い 0   0   0   0   1   1   1   1   重複与薬 0   0   0   0   0   0   0   0   禁忌薬剤の与薬 0   0   0   0   0   0   0   0   投与速度速すぎ 0   0   0   0   0   0   0   0   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   0   0   0   0   患者間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   薬剤間違い 1   1   0   0   0   0   1   1   単位間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   投与方法間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   無投薬 0   0   0   0   1   1   1   1   その他の輸血準備に関する内容 1   1   0   0   5   7   6   8   過剰投与 0   0   0   0   0   0   0   0   過少投与 0   0   0   0   1   1   1   1   投与時間・日付間違い 0   0   0   0   0   1   0   1   重複投与 0   0   0   0   0   0   0   0   禁忌薬剤の投与 0   0   0   0   0   0   0   0   投与速度速すぎ 0   0   1   1   0   1   1   2   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   0   0   0   0   患者間違い 0   0   0   0   1   1   1   1   薬剤間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   単位間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   投与方法間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   無投薬 0   0   0   0   0   1   0   1   その他の輸血実施に関する内容 0   0   0   0   9   13   9   13   治療・処置に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   6   10   6   10   指示遅延 0   0   0   0   1   3   1   3   対象患者指示間違い 0   1   0   0   0   2   0   3   治療・処置指示間違い 0   0   0   0   3   4   3   4   日程間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   時間間違い 0   0   0   0   0   1   0   1   その他の治療・処置の指示に関する内容 1   1   1   1   9   22   11   24   治療・処置の管理 0   0   0   1   14   24   14   25   その他の治療・処置の管理に関する内容 0   0   0   0   5   11   5   11   医療材料取り違え 0   1   0   0   1   3   1   4   患者体位の誤り 0   0   0   0   1   1   1   1   消毒・清潔操作の誤り 0   0   0   0   2   5   2   5   その他の治療・処置の準備に関する内容 0   0   0   3   19   39   19   42   患者間違い 1   1   0   0   3   6   4   7   部位取違え 0   0   0   0   5   8   5   8   方法（手技）の誤り 0   0   0   2   12   22   12   24   未実施・忘れ 1   1   0   0   12   22   13   23   中止・延期 0   0   0   0   1   2   1   2   日程・時間の誤り 0   0   0   0   3   9   3   9   順番の誤り 0   0   0   0   1   1   1   1   不必要行為の実施 0   0   0   0   4   4   4   4   誤嚥 0   0   0   0   0   0   0   0   誤飲 0   0   0   0   0   0   0   0   異物の体内残存 0   1   0   0   2   6   2   7   診察・治療・処置等その他の取違え 0   1   0   0   1   7   1   8   その他の治療・処置の実施に関する内容 4   14   3   9   54   102   61   125   医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   指示遅延 0   0   0   0   0   0   0   0   対象患者指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   使用方法指示間違い 0   0   0   0   1   1   1   1   その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容 0   0   0   0   4   7   4   7   保守・点検不良 0   0   0   0   2   4   2   4   保守・点検忘れ 0   1   0   0   1   3   1   4   使用中の点検・管理ミス 0   1   1   1   23   36   24   38   破損 0   0   1   1   3   6   4   7   その他の医療機器等・医療材料の管理に関する内容 0   0   1   1   16   27   17   28   組み立て 0   0   0   0   5   10   5   10   設定条件間違い 0   0   0   0   1   4   1   4   設定忘れ 0   0   0   0   5   5   5   5   電源入れ忘れ 0   0   0   0   2   3   2   3   警報設定忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   警報設定範囲間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   便宜上の警報解除後の再設定忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   消毒・清潔操作の誤り 0   0   0   0   3   5   3   5   使用前の点検・管理ミス 1   1   0   0   2   3   3   4   破損 0   0   0   0   1   1   1   1   その他の医療機器等・医療材料の準備に関する内容 0   1   0   0   3   8   3   9   医療機器等・医療材料の不適切使用 1   1   0   0   12   20   13   21   誤作動 0   0   0   0   2   8   2   8   故障 0   0   0   1   3   8   3   9   破損 1   2   0   1   5   9   6   12   その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容 0   2   2   3   20   31   22   36   ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   指示遅延 0   0   0   0   0   0   0   0   対象患者指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   使用方法指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   その他のドレーン・チューブ類の使用・管理の指示に関する内容 0   0   0   1   4   5   4   6   点検忘れ 0   0   0   0   2   3   2   3   点検不良 0   0   0   0   3   4   3   4   使用中の点検・管理ミス 1   2   0   1   18   39   19   42   破損 0   0   1   1   3   6   4   7   その他のドレーン・チューブ類の管理に関する内容 0   0   4   7   99   145   103   152   組み立て 0   0   0   0   0   4   0   4   設定条件間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   設定忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   消毒・清潔操作の誤り 0   0   0   0   0   0   0   0   使用前の点検・管理ミス 0   0   0   0   1   1   1   1   その他のドレーン・チューブ類の準備に関する内容 0   0   0   0   3   3   3   3   点滴漏れ 0   0   1   2   21   34   22   36   自己抜去 1   4   12   26   275   557   288   587   自然抜去 2   2   2   3   24   52   28   57   接続はずれ 0   0   1   1   26   47   27   48   未接続 0   0   0   0   3   4   3   4   閉塞 0   0   0   1   9   16   9   17   切断・破損 0   0   0   1   15   32   15   33   接続間違い 0   0   0   0   0   2   0   2   三方活栓操作間違い 0   0   1   1   4   11   5   12   ルートクランプエラー 0   0   0   0   4   10   4   10   空気混入 0   0   0   0   3   5   3   5   誤作動 0   0   0   0   0   0   0   0   故障 0   0   0   0   0   1   0   1   ドレーン・チューブ類の不適切使用 0   0   0   0   9   14   9   14   その他のドレーン・チューブ類の使用に関する内容 1   1   0   0   16   37   17   38   検査に関する項目 指示出し忘れ 1   1   0   0   6   15   7   16   指示遅延 0   0   0   0   2   2   2   2   対象患者指示間違い 0   0   0   0   4   4   4   4   指示検査の間違い 2   4   0   0   0   8   2   12   その他の検査の指示に関する内容 0   0   0   0   20   33   20   33   分析機器・器具管理 0   0   0   0   1   2   1   2   試薬管理 0   0   0   0   1   1   1   1   データ紛失 0   0   0   0   3   3   3   3   計算・入力・暗記 0   0   0   0   2   7   2   7   その他の検査の管理に関する内容 0   0   0   1   40   58   40   59   患者取違え 0   1   0   0   8   11   8   12   検体取違え 0   0   1   1   8   13   9   14   検体紛失 0   0   0   0   3   4   3   4   検査機器・器具の準備 0   0   0   0   5   12   5   12   検体破損 0   0   0   0   0   1   0   1   その他の検査の準備に関する内容 0   1   0   0   39   69   39   70   患者取違え 1   1   0   0   12   19   13   20   検体取違え 0   0   0   0   10   21   10   21   試薬の間違い 0   0   0   0   1   2   1   2   検体紛失 0   0   0   0   5   11   5   11   検査の手技・判定技術の間違い 0   0   0   0   12   18   12   18   検体採取時のミス 0   0   0   2   35   58   35   60   検体破損 0   0   0   0   4   13   4   13   検体のコンタミネーション 0   0   0   0   0   0   0   0   データ取違え 0   1   0   0   5   9   5   10   結果報告 0   1   0   1   21   39   21   41   その他の検査の実施に関する内容 2   3   1   2   96   213   99   218   療養上の世話に関する項目 計画忘れ又は指示出し忘れ 0   0   0   0   2   5   2   5   計画又は指示の遅延 0   0   0   0   1   2   1   2   計画又は指示の対象患者間違い 0   0   0   0   1   2   1   2   計画又は指示内容間違い 0   0   0   0   1   2   1   2   その他の療養上の世話の計画又は指示に関する内容 0   0   0   0   8   15   8   15   拘束・抑制 0   0   0   0   4   6   4   6   給食の内容の間違い 0   0   0   0   17   28   17   28   安静指示 0   0   0   0   7   16   7   16   禁食指示 0   0   0   0   4   7   4   7   外出・外泊許可 0   0   0   0   14   28   14   28   異物混入 0   0   0   0   8   10   8   10   転倒 1   4   13   22   530   979   544   1,005   転落 0   1   5   7   126   273   131   281   衝突 0   0   0   1   0   8   0   9   誤嚥 0   0   0   0   2   2   2   2   誤飲 0   0   0   1   4   5   4   6   誤配膳 0   1   0   0   16   35   16   36   遅延 0   0   0   0   2   4   2   4   実施忘れ 0   1   0   1   7   29   7   31   搬送先間違い 0   0   0   0   1   1   1   1   患者間違い 0   0   0   1   6   11   6   12   延食忘れ 0   0   0   0   1   1   1   1   中止の忘れ 0   0   0   0   2   5   2   5   自己管理薬飲み忘れ・注射忘れ 0   0   0   0   7   15   7   15   自己管理薬注入忘れ 0   0   0   0   0   1   0   1   自己管理薬取違え摂取 0   0   0   0   3   12   3   12   不必要行為の実施 1   1   0   0   3   3   4   4   その他の療養上の世話の管理・準備・実施に関する内容 4   8   4   10   103   201   111   219   その他 9   26   9   23   494   1,029   512   1,078   合計 55   138   104   241   4,808   8,760   4,967   9,139