ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2017年4月－6月（第50回報告書分） 事例情報の報告 QH-64　発生場面×影響度 発生場面×影響度 死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる 濃厚な処置・治療が必要であると考えられる 軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる 合計 2017年 4月〜6月 2017年 1月〜6月 (累計) 2017年 4月〜6月 2017年 1月〜6月 (累計) 2017年 4月〜6月 2017年 1月〜6月 (累計) 2017年 4月〜6月 2017年 1月〜6月 (累計) 薬剤に関する項目 手書きによる処方箋の作成 0   0   0   2   4   8   4   10   オーダリングによる処方箋の作成 0   3   5   13   576   681   581   697   口頭による処方指示 0   0   0   0   6   11   6   11   手書きによる処方の変更 0   0   0   0   0   1   0   1   オーダリングによる処方の変更 0   1   0   2   20   33   20   36   口頭による処方の変更 0   0   0   0   2   4   2   4   その他の処方に関する場面 0   2   2   4   36   61   38   67   内服薬調剤 3   6   1   5   118   222   122   233   注射薬調剤 2   5   2   5   52   114   56   124   血液製剤調剤 1   1   0   0   1   1   2   2   外用薬調剤 1   1   0   1   11   22   12   24   その他の調剤に関する場面 1   1   0   1   9   16   10   18   内服薬製剤管理 0   0   0   0   19   26   19   26   注射薬製剤管理 0   1   2   2   17   26   19   29   血液製剤管理 0   0   0   0   3   5   3   5   外用薬製剤管理 0   0   0   0   2   5   2   5   その他の製剤管理に関する場面 0   0   0   0   18   21   18   21   与薬準備 1   5   12   23   212   449   225   477   皮下・筋肉注射 1   1   3   4   59   135   63   140   静脈注射 0   1   0   1   103   198   103   200   動脈注射 0   0   0   0   0   4   0   4   末梢静脈点滴 0   0   4   8   151   268   155   276   中心静脈注射 1   2   1   4   60   93   62   99   内服 5   7   5   15   653   1,181   663   1,203   外用 0   0   1   1   33   68   34   69   坐剤 0   0   0   0   5   13   5   13   吸入 0   0   0   1   7   19   7   20   点鼻・点耳・点眼 0   0   0   1   9   19   9   20   その他与薬に関する場面 0   1   1   5   66   94   67   100   輸血に関する項目 手書きによる処方箋の作成 0   1   0   0   0   0   0   1   オーダリングによる処方箋の作成 0   2   0   0   1   1   1   3   口頭による処方指示 0   0   0   0   0   0   0   0   手書きによる処方の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる処方の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   口頭による処方の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の処方に関する場面 1   1   0   0   1   2   2   3   準備 0   0   0   0   1   1   1   1   実施 0   0   0   0   1   1   1   1   その他の輸血検査に関する場面 0   0   0   0   1   3   1   3   準備 0   0   0   0   0   0   0   0   実施 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の放射線照射に関する場面 0   0   0   0   0   0   0   0   製剤の交付 1   1   0   0   2   3   3   4   その他の輸血準備に関する場面 1   1   0   0   5   7   6   8   実施 0   0   0   0   8   12   8   12   その他の輸血実施に関する場面 0   0   1   1   4   6   5   7   治療・処置に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   0   0   1   0   1   オーダリングによる指示の作成 0   1   0   0   3   7   3   8   口頭による指示 0   0   0   0   2   4   2   4   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   1   2   1   2   口頭による指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の指示に関する場面 2   2   0   2   43   79   45   83   管理 0   0   0   1   14   28   14   29   その他の管理に関する場面 0   0   0   0   3   5   3   5   準備 0   1   0   2   14   34   14   37   その他の準備に関する場面 0   0   0   1   7   12   7   13   実施 4   16   4   10   68   128   76   154   その他の治療・処置に関する場面 1   1   0   0   4   14   5   15   医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の作成 0   0   0   0   1   1   1   1   口頭による指示 0   0   0   0   2   2   2   2   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   1   1   1   1   口頭による指示の変更 0   0   0   0   0   1   0   1   その他の指示に関する場面 0   1   0   0   27   39   27   40   管理 0   2   3   3   34   63   37   68   準備 1   2   0   0   14   26   15   28   使用中 2   4   2   5   35   66   39   75   ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   口頭による指示 0   0   0   0   2   2   2   2   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   口頭による指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の指示に関する場面 0   1   10   23   186   296   196   320   管理 1   2   2   5   110   170   113   177   準備 0   0   0   0   5   9   5   9   使用中 4   6   10   17   239   555   253   578   検査に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   0   3   9   3   9   オーダリングによる指示の作成 2   4   0   0   12   18   14   22   口頭による指示 1   1   0   0   2   4   3   5   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   3   3   3   3   口頭による指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の指示に関する場面 0   0   0   1   103   199   103   200   管理 0   0   0   3   41   58   41   61   準備 0   2   1   1   55   103   56   106   実施中 3   6   1   2   124   252   128   260   療養上の世話に関する項目 手書きによる計画又は指示の作成 0   0   0   0   0   2   0   2   オーダリングによる計画又は指示の作成 0   0   0   0   2   7   2   7   口頭による計画又は指示 0   0   0   0   2   4   2   4   手書きによる計画又は指示の変更 0   0   0   0   1   1   1   1   オーダリングによる計画又は指示の変更 0   0   0   0   0   1   0   1   口頭による計画又は指示の変更 0   0   0   0   1   1   1   1   その他の計画又は指示に関する場面 0   1   7   17   226   447   233   465   管理 3   4   4   7   299   506   306   517   準備 0   1   2   3   51   106   53   110   実施中 3   10   9   16   298   631   310   657   その他 9   26   9   23   494   1,029   512   1,078   合計 55   138   104   241   4,808   8,760   4,967   9,139