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ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2017年4月-6月(第50回報告書分) 事例情報の報告
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発生要因
| 2017年4月〜6月
| 2017年1月〜6月 (累計)
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報告数
| %
| 報告数
| %
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当事者の行動に関わる要因 | 確認を怠った
| 5,346
| 23.4
| 11,069
| 22.1
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観察を怠った
| 1,920
| 8.4
| 4,017
| 8.0
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報告が遅れた(怠った)
| 243
| 1.1
| 577
| 1.2
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記録などに不備があった
| 237
| 1.0
| 554
| 1.1
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連携ができていなかった
| 1,472
| 6.4
| 3,247
| 6.5
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患者への説明が不十分であった(怠った)
| 1,075
| 4.7
| 2,381
| 4.8
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判断を誤った
| 1,999
| 8.7
| 4,143
| 8.3
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ヒューマンファクター | 知識が不足していた
| 704
| 3.1
| 1,616
| 3.2
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技術・手技が未熟だった
| 490
| 2.1
| 1,188
| 2.4
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勤務状況が繁忙だった
| 2,343
| 10.2
| 5,258
| 10.5
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通常とは異なる身体的条件下にあった
| 106
| 0.5
| 244
| 0.5
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通常とは異なる心理的条件下にあった
| 932
| 4.1
| 2,324
| 4.6
|
その他
| 1,147
| 5.0
| 2,507
| 5.0
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環境・設備機器 | コンピュータシステム
| 266
| 1.2
| 610
| 1.2
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医薬品
| 311
| 1.4
| 703
| 1.4
|
医療機器
| 122
| 0.5
| 294
| 0.6
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施設・設備
| 165
| 0.7
| 372
| 0.7
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諸物品
| 138
| 0.6
| 314
| 0.6
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患者側
| 689
| 3.0
| 1,362
| 2.7
|
その他
| 349
| 1.5
| 841
| 1.7
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その他 | 教育・訓練
| 576
| 2.5
| 1,442
| 2.9
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仕組み
| 177
| 0.8
| 377
| 0.8
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ルールの不備
| 383
| 1.7
| 636
| 1.3
|
その他
| 1,681
| 7.3
| 3,927
| 7.9
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合計
| 22,871
| 100.0
| 50,003
| 100.0
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※発生要因は複数回答が可能である。 ※割合については、小数点第2位を四捨五入したものであり、合計が100.0にならないことがある。
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