医療事故情報収集・分析・提供事業
2017年4月－6月（第50回報告書分）
報告義務対象医療機関からの報告
QA-71-A 発生要因×事故の概要
発生要因×事故の概要
薬剤
輸血
治療・処置
医療機器等
ドレーン・チューブ
検査
療養上の世話
その他
合計
2017年
4月〜6月
2017年
1月〜6月
(累計)
2017年
4月〜6月
2017年
1月〜6月
(累計)
2017年
4月〜6月
2017年
1月〜6月
(累計)
2017年
4月〜6月
2017年
1月〜6月
(累計)
2017年
4月〜6月
2017年
1月〜6月
(累計)
2017年
4月〜6月
2017年
1月〜6月
(累計)
2017年
4月〜6月
2017年
1月〜6月
(累計)
2017年
4月〜6月
2017年
1月〜6月
(累計)
2017年
4月〜6月
2017年
1月〜6月
(累計)
当事者の行動に関わる要因
確認を怠った
54
100
4
4
75
128
12
19
25
43
8
21
96
186
22
42
296
543
観察を怠った
5
18
1
1
44
79
7
10
16
30
8
16
164
314
26
43
271
511
報告が遅れた（怠った）
5
11
0
0
6
9
1
1
4
7
1
1
14
27
5
9
36
65
記録などに不備があった
2
8
0
0
5
7
0
0
5
6
0
0
8
20
2
4
22
45
連携ができていなかった
11
32
2
2
31
55
3
8
5
10
3
9
49
114
14
29
118
259
患者への説明が不十分であった（怠った）
11
20
0
0
9
28
0
0
1
6
1
2
93
176
14
23
129
255
判断を誤った
17
40
0
0
61
122
5
7
19
34
6
18
100
218
23
38
231
477
ヒューマンファクター
知識が不足していた
17
34
1
1
23
32
3
3
13
19
1
5
58
123
11
20
127
237
技術・手技が未熟だった
6
15
0
0
53
106
2
4
21
32
7
16
48
99
11
15
148
287
勤務状況が繁忙だった
9
31
0
0
15
31
3
3
6
14
0
3
32
85
8
15
73
182
通常とは異なる身体的条件下にあった
3
6
1
1
5
13
0
0
0
0
0
1
5
8
1
2
15
31
通常とは異なる心理的条件下にあった
9
21
2
2
7
16
1
1
1
4
0
1
7
13
3
4
30
62
その他
6
16
0
0
25
45
1
1
2
4
1
3
20
48
20
40
75
157
環境・設備機器
コンピュータシステム
7
15
2
2
1
2
0
0
0
0
0
1
1
4
0
3
11
27
医薬品
11
26
1
1
3
4
0
0
0
0
0
0
1
1
1
1
17
33
医療機器
0
1
0
0
9
18
6
14
6
9
0
1
3
6
0
1
24
50
施設・設備
1
2
0
0
4
11
0
0
0
0
0
2
24
42
3
4
32
61
諸物品
0
1
0
0
3
7
1
2
5
7
0
0
14
25
2
2
25
44
患者側
6
9
0
0
35
78
0
1
11
26
8
13
203
383
28
51
291
561
その他
2
9
0
0
8
15
0
0
1
4
1
1
9
26
5
8
26
63
その他
教育・訓練
8
26
1
1
23
53
2
7
11
18
4
12
77
173
11
19
137
309
仕組み
3
11
2
2
6
12
0
0
3
5
0
3
8
15
2
4
24
52
ルールの不備
6
12
0
0
12
26
1
2
7
8
1
5
11
33
3
8
41
94
その他
6
23
1
1
55
107
0
0
1
5
7
17
22
45
17
43
109
241
合計
205
487
18
18
518
1,004
48
83
163
291
57
151
1,067
2,184
232
428
2,308
4,646
※発生要因は複数回答が可能である。