ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2017年1月－3月（第49回報告書分） 事例情報の報告 QH-65　事例の内容×影響度 事例の内容×影響度 死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる 濃厚な処置・治療が必要であると考えられる 軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる 合計 2017年 1月〜3月 2017年 1月〜3月 (累計) 2017年 1月〜3月 2017年 1月〜3月 (累計) 2017年 1月〜3月 2017年 1月〜3月 (累計) 2017年 1月〜3月 2017年 1月〜3月 (累計) 薬剤に関する項目 処方忘れ 1   1   3   3   185   185   189   189   処方遅延 0   0   0   0   1   1   1   1   処方量間違い 1   1   4   4   64   64   69   69   重複処方 1   1   0   0   7   7   8   8   禁忌薬剤の処方 0   0   2   2   15   15   17   17   対象患者処方間違い 1   1   0   0   8   8   9   9   処方薬剤間違い 1   1   2   2   13   13   16   16   処方単位間違い 0   0   1   1   3   3   4   4   投与方法処方間違い 0   0   2   2   18   18   20   20   その他の処方に関する内容 1   1   3   3   52   52   56   56   調剤忘れ 0   0   0   0   17   17   17   17   処方箋・注射箋鑑査間違い 0   0   1   1   11   11   12   12   秤量間違い調剤 0   0   0   0   1   1   1   1   数量間違い 0   0   0   0   32   32   32   32   分包間違い 0   0   0   0   4   4   4   4   規格間違い調剤 0   0   1   1   31   31   32   32   単位間違い調剤 0   0   1   1   1   1   2   2   薬剤取り違え調剤 3   3   1   1   32   32   36   36   説明文書の取り違え 0   0   0   0   0   0   0   0   交付患者間違い 0   0   0   0   3   3   3   3   薬剤・製剤の取り違え交付 2   2   0   0   10   10   12   12   期限切れ製剤の交付 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の調剤に関する内容 2   2   5   5   45   45   52   52   薬袋・ボトルの記載間違い 0   0   0   0   2   2   2   2   異物混入 0   0   0   0   1   1   1   1   細菌汚染 0   0   0   0   0   0   0   0   期限切れ製剤 0   0   0   0   1   1   1   1   その他の製剤管理に関する内容 0   0   1   1   17   17   18   18   過剰与薬準備 0   0   2   2   15   15   17   17   過少与薬準備 0   0   0   0   18   18   18   18   与薬時間・日付間違い 0   0   0   0   25   25   25   25   重複与薬 0   0   0   0   7   7   7   7   禁忌薬剤の与薬 0   0   0   0   6   6   6   6   投与速度速すぎ 0   0   2   2   2   2   4   4   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   0   0   0   0   患者間違い 0   0   1   1   9   9   10   10   薬剤間違い 1   1   2   2   17   17   20   20   単位間違い 0   0   0   0   5   5   5   5   投与方法間違い 0   0   0   0   8   8   8   8   無投薬 0   0   1   1   33   33   34   34   混合間違い 0   0   1   1   4   4   5   5   その他の与薬準備に関する内容 3   3   2   2   87   87   92   92   過剰投与 0   0   2   2   72   72   74   74   過少投与 0   0   0   0   83   83   83   83   投与時間・日付間違い 0   0   3   3   86   86   89   89   重複投与 0   0   1   1   22   22   23   23   禁忌薬剤の投与 0   0   0   0   5   5   5   5   投与速度速すぎ 1   1   0   0   42   42   43   43   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   10   10   10   10   患者間違い 0   0   1   1   24   24   25   25   薬剤間違い 0   0   3   3   21   21   24   24   単位間違い 0   0   0   0   8   8   8   8   投与方法間違い 0   0   1   1   16   16   17   17   無投薬 0   0   4   4   230   230   234   234   その他の与薬に関する内容 4   4   6   6   117   117   127   127   輸血に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   指示遅延 0   0   0   0   1   1   1   1   指示量間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   重複指示 0   0   0   0   0   0   0   0   禁忌薬剤の指示 0   0   0   0   0   0   0   0   対象患者指示間違い 2   2   0   0   0   0   2   2   指示薬剤間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   指示単位間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   投与方法指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の指示出しに関する内容 1   1   0   0   1   1   2   2   未実施 0   0   0   0   0   0   0   0   検体取り違え 0   0   0   0   0   0   0   0   判定間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   結果記入・入力間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の輸血検査に関する内容 0   0   0   0   0   0   0   0   未実施 0   0   0   0   0   0   0   0   過剰照射 0   0   0   0   0   0   0   0   過少照射 0   0   0   0   0   0   0   0   患者間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   製剤間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の放射線照射に関する内容 0   0   0   0   0   0   0   0   薬袋・ボトルの記載間違い 0   0   0   0   1   1   1   1   異物混入 0   0   0   0   0   0   0   0   細菌汚染 0   0   0   0   0   0   0   0   期限切れ製剤 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の輸血管理に関する内容 0   0   0   0   0   0   0   0   過剰与薬準備 0   0   0   0   0   0   0   0   過少与薬準備 0   0   0   0   0   0   0   0   与薬時間・日付間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   重複与薬 0   0   0   0   0   0   0   0   禁忌薬剤の与薬 0   0   0   0   0   0   0   0   投与速度速すぎ 0   0   0   0   0   0   0   0   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   0   0   0   0   患者間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   薬剤間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   単位間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   投与方法間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   無投薬 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の輸血準備に関する内容 0   0   0   0   2   2   2   2   過剰投与 0   0   0   0   0   0   0   0   過少投与 0   0   0   0   0   0   0   0   投与時間・日付間違い 0   0   0   0   1   1   1   1   重複投与 0   0   0   0   0   0   0   0   禁忌薬剤の投与 0   0   0   0   0   0   0   0   投与速度速すぎ 0   0   0   0   1   1   1   1   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   0   0   0   0   患者間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   薬剤間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   単位間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   投与方法間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   無投薬 0   0   0   0   1   1   1   1   その他の輸血実施に関する内容 0   0   0   0   4   4   4   4   治療・処置に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   4   4   4   4   指示遅延 0   0   0   0   2   2   2   2   対象患者指示間違い 1   1   0   0   2   2   3   3   治療・処置指示間違い 0   0   0   0   1   1   1   1   日程間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   時間間違い 0   0   0   0   1   1   1   1   その他の治療・処置の指示に関する内容 0   0   0   0   13   13   13   13   治療・処置の管理 0   0   1   1   10   10   11   11   その他の治療・処置の管理に関する内容 0   0   0   0   6   6   6   6   医療材料取り違え 1   1   0   0   2   2   3   3   患者体位の誤り 0   0   0   0   0   0   0   0   消毒・清潔操作の誤り 0   0   0   0   3   3   3   3   その他の治療・処置の準備に関する内容 0   0   3   3   20   20   23   23   患者間違い 0   0   0   0   3   3   3   3   部位取違え 0   0   0   0   3   3   3   3   方法（手技）の誤り 0   0   2   2   10   10   12   12   未実施・忘れ 0   0   0   0   10   10   10   10   中止・延期 0   0   0   0   1   1   1   1   日程・時間の誤り 0   0   0   0   6   6   6   6   順番の誤り 0   0   0   0   0   0   0   0   不必要行為の実施 0   0   0   0   0   0   0   0   誤嚥 0   0   0   0   0   0   0   0   誤飲 0   0   0   0   0   0   0   0   異物の体内残存 1   1   0   0   4   4   5   5   診察・治療・処置等その他の取違え 1   1   0   0   6   6   7   7   その他の治療・処置の実施に関する内容 10   10   6   6   48   48   64   64   医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   指示遅延 0   0   0   0   0   0   0   0   対象患者指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   使用方法指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容 0   0   0   0   3   3   3   3   保守・点検不良 0   0   0   0   2   2   2   2   保守・点検忘れ 1   1   0   0   2   2   3   3   使用中の点検・管理ミス 1   1   0   0   13   13   14   14   破損 0   0   0   0   3   3   3   3   その他の医療機器等・医療材料の管理に関する内容 0   0   0   0   11   11   11   11   組み立て 0   0   0   0   5   5   5   5   設定条件間違い 0   0   0   0   3   3   3   3   設定忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   電源入れ忘れ 0   0   0   0   1   1   1   1   警報設定忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   警報設定範囲間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   便宜上の警報解除後の再設定忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   消毒・清潔操作の誤り 0   0   0   0   2   2   2   2   使用前の点検・管理ミス 0   0   0   0   1   1   1   1   破損 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の医療機器等・医療材料の準備に関する内容 1   1   0   0   5   5   6   6   医療機器等・医療材料の不適切使用 0   0   0   0   8   8   8   8   誤作動 0   0   0   0   6   6   6   6   故障 0   0   1   1   5   5   6   6   破損 1   1   1   1   4   4   6   6   その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容 2   2   1   1   11   11   14   14   ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   指示遅延 0   0   0   0   0   0   0   0   対象患者指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   使用方法指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   その他のドレーン・チューブ類の使用・管理の指示に関する内容 0   0   1   1   1   1   2   2   点検忘れ 0   0   0   0   1   1   1   1   点検不良 0   0   0   0   1   1   1   1   使用中の点検・管理ミス 1   1   1   1   21   21   23   23   破損 0   0   0   0   3   3   3   3   その他のドレーン・チューブ類の管理に関する内容 0   0   3   3   46   46   49   49   組み立て 0   0   0   0   4   4   4   4   設定条件間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   設定忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   消毒・清潔操作の誤り 0   0   0   0   0   0   0   0   使用前の点検・管理ミス 0   0   0   0   0   0   0   0   その他のドレーン・チューブ類の準備に関する内容 0   0   0   0   0   0   0   0   点滴漏れ 0   0   1   1   13   13   14   14   自己抜去 3   3   14   14   282   282   299   299   自然抜去 0   0   1   1   28   28   29   29   接続はずれ 0   0   0   0   21   21   21   21   未接続 0   0   0   0   1   1   1   1   閉塞 0   0   1   1   7   7   8   8   切断・破損 0   0   1   1   17   17   18   18   接続間違い 0   0   0   0   2   2   2   2   三方活栓操作間違い 0   0   0   0   7   7   7   7   ルートクランプエラー 0   0   0   0   6   6   6   6   空気混入 0   0   0   0   2   2   2   2   誤作動 0   0   0   0   0   0   0   0   故障 0   0   0   0   1   1   1   1   ドレーン・チューブ類の不適切使用 0   0   0   0   5   5   5   5   その他のドレーン・チューブ類の使用に関する内容 0   0   0   0   21   21   21   21   検査に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   9   9   9   9   指示遅延 0   0   0   0   0   0   0   0   対象患者指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   指示検査の間違い 2   2   0   0   8   8   10   10   その他の検査の指示に関する内容 0   0   0   0   13   13   13   13   分析機器・器具管理 0   0   0   0   1   1   1   1   試薬管理 0   0   0   0   0   0   0   0   データ紛失 0   0   0   0   0   0   0   0   計算・入力・暗記 0   0   0   0   5   5   5   5   その他の検査の管理に関する内容 0   0   1   1   18   18   19   19   患者取違え 1   1   0   0   3   3   4   4   検体取違え 0   0   0   0   5   5   5   5   検体紛失 0   0   0   0   1   1   1   1   検査機器・器具の準備 0   0   0   0   7   7   7   7   検体破損 0   0   0   0   1   1   1   1   その他の検査の準備に関する内容 1   1   0   0   30   30   31   31   患者取違え 0   0   0   0   7   7   7   7   検体取違え 0   0   0   0   11   11   11   11   試薬の間違い 0   0   0   0   1   1   1   1   検体紛失 0   0   0   0   6   6   6   6   検査の手技・判定技術の間違い 0   0   0   0   6   6   6   6   検体採取時のミス 0   0   2   2   23   23   25   25   検体破損 0   0   0   0   9   9   9   9   検体のコンタミネーション 0   0   0   0   0   0   0   0   データ取違え 1   1   0   0   4   4   5   5   結果報告 1   1   1   1   18   18   20   20   その他の検査の実施に関する内容 1   1   1   1   117   117   119   119   療養上の世話に関する項目 計画忘れ又は指示出し忘れ 0   0   0   0   3   3   3   3   計画又は指示の遅延 0   0   0   0   1   1   1   1   計画又は指示の対象患者間違い 0   0   0   0   1   1   1   1   計画又は指示内容間違い 0   0   0   0   1   1   1   1   その他の療養上の世話の計画又は指示に関する内容 0   0   0   0   7   7   7   7   拘束・抑制 0   0   0   0   2   2   2   2   給食の内容の間違い 0   0   0   0   11   11   11   11   安静指示 0   0   0   0   9   9   9   9   禁食指示 0   0   0   0   3   3   3   3   外出・外泊許可 0   0   0   0   14   14   14   14   異物混入 0   0   0   0   2   2   2   2   転倒 3   3   9   9   449   449   461   461   転落 1   1   2   2   147   147   150   150   衝突 0   0   1   1   8   8   9   9   誤嚥 0   0   0   0   0   0   0   0   誤飲 0   0   1   1   1   1   2   2   誤配膳 1   1   0   0   19   19   20   20   遅延 0   0   0   0   2   2   2   2   実施忘れ 1   1   1   1   22   22   24   24   搬送先間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   患者間違い 0   0   1   1   5   5   6   6   延食忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   中止の忘れ 0   0   0   0   3   3   3   3   自己管理薬飲み忘れ・注射忘れ 0   0   0   0   8   8   8   8   自己管理薬注入忘れ 0   0   0   0   1   1   1   1   自己管理薬取違え摂取 0   0   0   0   9   9   9   9   不必要行為の実施 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の療養上の世話の管理・準備・実施に関する内容 4   4   6   6   98   98   108   108   その他 17   17   14   14   535   535   566   566   合計 83   83   137   137   3,952   3,952   4,172   4,172