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ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2016年10月－12月（第48回報告書分）
事例情報の報告
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|
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発生場面×影響度
| 死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる
| 濃厚な処置・治療が必要であると考えられる
| 軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる
| 合計
|
2016年
10月〜12月
| 2016年
1月〜12月
(累計)
| 2016年
10月〜12月
| 2016年
1月〜12月
(累計)
| 2016年
10月〜12月
| 2016年
1月〜12月
(累計)
| 2016年
10月〜12月
| 2016年
1月〜12月
(累計)
|
| 薬剤に関する項目 | 手書きによる処方箋の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 4
| 12
| 4
| 12
|
オーダリングによる処方箋の作成
| 3
| 8
| 6
| 17
| 39
| 136
| 48
| 161
|
口頭による処方指示
| 0
| 0
| 0
| 4
| 9
| 20
| 9
| 24
|
手書きによる処方の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 3
| 10
| 3
| 10
|
オーダリングによる処方の変更
| 0
| 0
| 1
| 1
| 18
| 39
| 19
| 40
|
口頭による処方の変更
| 0
| 0
| 0
| 1
| 2
| 8
| 2
| 9
|
その他の処方に関する場面
| 0
| 2
| 3
| 10
| 44
| 136
| 47
| 148
|
内服薬調剤
| 4
| 9
| 4
| 8
| 109
| 371
| 117
| 388
|
注射薬調剤
| 4
| 11
| 7
| 21
| 66
| 214
| 77
| 246
|
血液製剤調剤
| 0
| 0
| 0
| 0
| 2
| 7
| 2
| 7
|
外用薬調剤
| 0
| 2
| 0
| 0
| 8
| 24
| 8
| 26
|
その他の調剤に関する場面
| 1
| 1
| 2
| 2
| 14
| 33
| 17
| 36
|
内服薬製剤管理
| 1
| 2
| 2
| 4
| 17
| 54
| 20
| 60
|
注射薬製剤管理
| 5
| 5
| 0
| 1
| 22
| 69
| 27
| 75
|
血液製剤管理
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 5
| 0
| 5
|
外用薬製剤管理
| 0
| 0
| 0
| 1
| 4
| 12
| 4
| 13
|
その他の製剤管理に関する場面
| 0
| 1
| 0
| 4
| 18
| 62
| 18
| 67
|
与薬準備
| 4
| 15
| 21
| 59
| 234
| 837
| 259
| 911
|
皮下・筋肉注射
| 1
| 3
| 3
| 8
| 52
| 235
| 56
| 246
|
静脈注射
| 2
| 4
| 10
| 25
| 113
| 411
| 125
| 440
|
動脈注射
| 0
| 0
| 0
| 1
| 0
| 11
| 0
| 12
|
末梢静脈点滴
| 2
| 4
| 10
| 23
| 135
| 513
| 147
| 540
|
中心静脈注射
| 0
| 3
| 1
| 7
| 51
| 173
| 52
| 183
|
内服
| 2
| 13
| 9
| 41
| 577
| 1,985
| 588
| 2,039
|
外用
| 0
| 0
| 3
| 4
| 32
| 112
| 35
| 116
|
坐剤
| 0
| 0
| 0
| 1
| 4
| 14
| 4
| 15
|
吸入
| 0
| 0
| 1
| 3
| 9
| 32
| 10
| 35
|
点鼻・点耳・点眼
| 0
| 0
| 0
| 1
| 18
| 58
| 18
| 59
|
その他与薬に関する場面
| 0
| 1
| 2
| 4
| 34
| 140
| 36
| 145
|
| 輸血に関する項目 | 手書きによる処方箋の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 1
| 1
| 1
|
オーダリングによる処方箋の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 2
| 1
| 2
|
口頭による処方指示
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
手書きによる処方の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる処方の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
口頭による処方の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
その他の処方に関する場面
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 2
| 0
| 2
|
準備
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 8
| 1
| 8
|
実施
| 0
| 0
| 0
| 0
| 2
| 2
| 2
| 2
|
その他の輸血検査に関する場面
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 2
| 1
| 2
|
準備
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
実施
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
その他の放射線照射に関する場面
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
製剤の交付
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 3
| 1
| 3
|
その他の輸血準備に関する場面
| 2
| 2
| 0
| 0
| 3
| 12
| 5
| 14
|
実施
| 1
| 1
| 0
| 1
| 7
| 25
| 8
| 27
|
その他の輸血実施に関する場面
| 0
| 0
| 0
| 1
| 1
| 12
| 1
| 13
|
| 治療・処置に関する項目 | 手書きによる指示の作成
| 0
| 1
| 0
| 0
| 2
| 4
| 2
| 5
|
オーダリングによる指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 7
| 1
| 7
|
口頭による指示
| 0
| 1
| 0
| 0
| 3
| 7
| 3
| 8
|
手書きによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 0
| 1
|
オーダリングによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 3
| 1
| 3
|
口頭による指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 4
| 0
| 4
|
その他の指示に関する場面
| 0
| 1
| 0
| 1
| 4
| 39
| 4
| 41
|
管理
| 1
| 3
| 0
| 7
| 7
| 42
| 8
| 52
|
その他の管理に関する場面
| 0
| 1
| 0
| 2
| 6
| 15
| 6
| 18
|
準備
| 1
| 7
| 1
| 7
| 22
| 98
| 24
| 112
|
その他の準備に関する場面
| 0
| 0
| 1
| 2
| 2
| 16
| 3
| 18
|
実施
| 12
| 35
| 5
| 21
| 69
| 222
| 86
| 278
|
その他の治療・処置に関する場面
| 1
| 1
| 1
| 4
| 18
| 54
| 20
| 59
|
| 医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目 | 手書きによる指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 2
| 0
| 2
|
口頭による指示
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
手書きによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 2
| 1
| 2
|
オーダリングによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 2
| 1
| 2
|
口頭による指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
その他の指示に関する場面
| 0
| 0
| 0
| 1
| 3
| 34
| 3
| 35
|
管理
| 0
| 5
| 2
| 5
| 29
| 103
| 31
| 113
|
準備
| 1
| 3
| 3
| 7
| 24
| 65
| 28
| 75
|
使用中
| 2
| 7
| 4
| 13
| 50
| 164
| 56
| 184
|
| ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目 | 手書きによる指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 0
| 1
|
オーダリングによる指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 2
| 0
| 2
|
口頭による指示
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 3
| 0
| 3
|
手書きによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 0
| 1
|
口頭による指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 2
| 2
| 2
| 2
|
その他の指示に関する場面
| 0
| 0
| 0
| 15
| 10
| 150
| 10
| 165
|
管理
| 0
| 3
| 5
| 24
| 142
| 324
| 147
| 351
|
準備
| 0
| 2
| 0
| 0
| 6
| 15
| 6
| 17
|
使用中
| 4
| 11
| 16
| 63
| 360
| 1,320
| 380
| 1,394
|
| 検査に関する項目 | 手書きによる指示の作成
| 0
| 1
| 0
| 1
| 7
| 19
| 7
| 21
|
オーダリングによる指示の作成
| 10
| 10
| 1
| 1
| 25
| 44
| 36
| 55
|
口頭による指示
| 1
| 1
| 1
| 1
| 3
| 11
| 5
| 13
|
手書きによる指示の変更
| 1
| 1
| 0
| 0
| 4
| 5
| 5
| 6
|
オーダリングによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 2
| 10
| 2
| 10
|
口頭による指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 5
| 1
| 5
|
その他の指示に関する場面
| 0
| 0
| 0
| 2
| 15
| 156
| 15
| 158
|
管理
| 1
| 2
| 0
| 2
| 50
| 119
| 51
| 123
|
準備
| 2
| 9
| 0
| 4
| 109
| 304
| 111
| 317
|
実施中
| 9
| 17
| 6
| 16
| 278
| 779
| 293
| 812
|
| 療養上の世話に関する項目 | 手書きによる計画又は指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 4
| 0
| 4
|
オーダリングによる計画又は指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 5
| 13
| 5
| 13
|
口頭による計画又は指示
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 4
| 1
| 4
|
手書きによる計画又は指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる計画又は指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 1
| 2
| 5
| 2
| 6
|
口頭による計画又は指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 4
| 0
| 4
|
その他の計画又は指示に関する場面
| 0
| 0
| 2
| 8
| 14
| 260
| 16
| 268
|
管理
| 2
| 6
| 11
| 23
| 240
| 732
| 253
| 761
|
準備
| 0
| 0
| 4
| 7
| 51
| 145
| 55
| 152
|
実施中
| 5
| 14
| 15
| 59
| 426
| 1,500
| 446
| 1,573
|
その他
| 19
| 51
| 10
| 41
| 248
| 1,223
| 277
| 1,315
|
合計
| 104
| 280
| 173
| 591
| 3,900
| 13,846
| 4,177
| 14,717
|
|
|
|
|
|
|
|
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