| |
ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2016年10月-12月(第48回報告書分) 事例情報の報告
|
|
|
発生要因
| 2016年10月〜12月
| 2016年1月〜12月 (累計)
|
報告数
| %
| 報告数
| %
|
当事者の行動に関わる要因 | 確認を怠った
| 5,173
| 24.7
| 19,093
| 24.1
|
観察を怠った
| 1,644
| 7.8
| 6,827
| 8.6
|
報告が遅れた(怠った)
| 178
| 0.8
| 715
| 0.9
|
記録などに不備があった
| 252
| 1.2
| 919
| 1.2
|
連携ができていなかった
| 1,032
| 4.9
| 4,474
| 5.6
|
患者への説明が不十分であった(怠った)
| 881
| 4.2
| 3,544
| 4.5
|
判断を誤った
| 1,471
| 7.0
| 5,876
| 7.4
|
ヒューマンファクター | 知識が不足していた
| 927
| 4.4
| 3,403
| 4.3
|
技術・手技が未熟だった
| 693
| 3.3
| 2,400
| 3.0
|
勤務状況が繁忙だった
| 1,392
| 6.6
| 6,400
| 8.1
|
通常とは異なる身体的条件下にあった
| 99
| 0.5
| 412
| 0.5
|
通常とは異なる心理的条件下にあった
| 259
| 1.2
| 1,837
| 2.3
|
その他
| 1,054
| 5.0
| 3,441
| 4.3
|
環境・設備機器 | コンピュータシステム
| 198
| 0.9
| 783
| 1.0
|
医薬品
| 418
| 2.0
| 1,575
| 2.0
|
医療機器
| 168
| 0.8
| 652
| 0.8
|
施設・設備
| 150
| 0.7
| 621
| 0.8
|
諸物品
| 195
| 0.9
| 657
| 0.8
|
患者側
| 829
| 4.0
| 3,215
| 4.1
|
その他
| 921
| 4.4
| 1,698
| 2.1
|
その他 | 教育・訓練
| 752
| 3.6
| 3,131
| 4.0
|
仕組み
| 296
| 1.4
| 1,053
| 1.3
|
ルールの不備
| 578
| 2.8
| 1,806
| 2.3
|
その他
| 1,412
| 6.7
| 4,666
| 5.9
|
合計
| 20,972
| 100.0
| 79,198
| 100.0
|
|
※発生要因は複数回答が可能である。 ※割合については、小数点第2位を四捨五入したものであり、合計が100.0にならないことがある。
|
|
|
|
|
| | |