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ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2016年7月－9月（第47回報告書分）
事例情報の報告
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発生要因×事例の概要
| 薬剤
| 輸血
| 治療・処置
| 医療機器等
| ドレーン・チューブ
| 検査
| 療養上の世話
| その他
| 合計
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2016年
7月〜9月
| 2016年
1月〜9月
(累計)
| 2016年
7月〜9月
| 2016年
1月〜9月
(累計)
| 2016年
7月〜9月
| 2016年
1月〜9月
(累計)
| 2016年
7月〜9月
| 2016年
1月〜9月
(累計)
| 2016年
7月〜9月
| 2016年
1月〜9月
(累計)
| 2016年
7月〜9月
| 2016年
1月〜9月
(累計)
| 2016年
7月〜9月
| 2016年
1月〜9月
(累計)
| 2016年
7月〜9月
| 2016年
1月〜9月
(累計)
| 2016年
7月〜9月
| 2016年
1月〜9月
(累計)
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| 当事者の行動に関わる要因 | 確認を怠った
| 2,580
| 7,284
| 28
| 74
| 177
| 535
| 168
| 391
| 450
| 1,423
| 422
| 1,274
| 408
| 1,338
| 537
| 1,601
| 4,770
| 13,920
|
観察を怠った
| 438
| 1,230
| 0
| 15
| 51
| 164
| 44
| 114
| 500
| 1,574
| 35
| 129
| 453
| 1,430
| 182
| 527
| 1,703
| 5,183
|
報告が遅れた（怠った）
| 89
| 244
| 2
| 9
| 10
| 34
| 5
| 12
| 10
| 35
| 19
| 69
| 12
| 47
| 21
| 87
| 168
| 537
|
記録などに不備があった
| 117
| 323
| 4
| 8
| 9
| 32
| 11
| 20
| 5
| 18
| 11
| 65
| 11
| 51
| 71
| 150
| 239
| 667
|
連携ができていなかった
| 517
| 1,576
| 14
| 32
| 53
| 159
| 37
| 94
| 97
| 329
| 109
| 374
| 138
| 458
| 133
| 420
| 1,098
| 3,442
|
患者への説明が不十分であった（怠った）
| 251
| 690
| 2
| 2
| 8
| 46
| 3
| 12
| 135
| 486
| 29
| 83
| 336
| 1,025
| 106
| 319
| 870
| 2,663
|
判断を誤った
| 439
| 1,249
| 11
| 23
| 61
| 163
| 14
| 59
| 309
| 1,100
| 50
| 196
| 346
| 1,201
| 129
| 414
| 1,359
| 4,405
|
| ヒューマンファクター | 知識が不足していた
| 491
| 1,288
| 9
| 22
| 45
| 122
| 41
| 101
| 65
| 240
| 75
| 222
| 104
| 271
| 78
| 210
| 908
| 2,476
|
技術・手技が未熟だった
| 312
| 831
| 0
| 6
| 45
| 122
| 29
| 66
| 83
| 273
| 37
| 96
| 66
| 184
| 41
| 129
| 613
| 1,707
|
勤務状況が繁忙だった
| 764
| 2,464
| 10
| 29
| 32
| 128
| 30
| 92
| 209
| 715
| 102
| 368
| 207
| 757
| 137
| 455
| 1,491
| 5,008
|
通常とは異なる身体的条件下にあった
| 44
| 142
| 2
| 4
| 1
| 9
| 4
| 7
| 10
| 38
| 8
| 21
| 21
| 65
| 10
| 27
| 100
| 313
|
通常とは異なる心理的条件下にあった
| 208
| 797
| 2
| 7
| 7
| 63
| 3
| 22
| 39
| 177
| 28
| 144
| 38
| 173
| 43
| 195
| 368
| 1,578
|
その他
| 287
| 972
| 2
| 12
| 28
| 85
| 17
| 56
| 100
| 397
| 65
| 195
| 80
| 334
| 100
| 336
| 679
| 2,387
|
| 環境・設備機器 | コンピュータシステム
| 91
| 280
| 3
| 8
| 4
| 19
| 7
| 18
| 2
| 8
| 32
| 99
| 7
| 27
| 37
| 126
| 183
| 585
|
医薬品
| 384
| 1,035
| 0
| 3
| 6
| 16
| 2
| 4
| 12
| 39
| 6
| 16
| 11
| 27
| 6
| 17
| 427
| 1,157
|
医療機器
| 30
| 73
| 0
| 1
| 10
| 58
| 80
| 188
| 22
| 75
| 9
| 33
| 4
| 17
| 12
| 39
| 167
| 484
|
施設・設備
| 29
| 93
| 1
| 3
| 4
| 11
| 5
| 19
| 6
| 60
| 7
| 26
| 78
| 220
| 11
| 39
| 141
| 471
|
諸物品
| 23
| 68
| 2
| 4
| 11
| 27
| 10
| 25
| 15
| 69
| 15
| 35
| 52
| 148
| 37
| 86
| 165
| 462
|
患者側
| 138
| 379
| 0
| 2
| 24
| 72
| 3
| 6
| 226
| 684
| 11
| 38
| 377
| 1,039
| 56
| 166
| 835
| 2,386
|
その他
| 89
| 302
| 0
| 7
| 12
| 38
| 5
| 22
| 20
| 65
| 26
| 76
| 37
| 116
| 51
| 151
| 240
| 777
|
| その他 | 教育・訓練
| 433
| 1,184
| 4
| 18
| 36
| 98
| 29
| 86
| 73
| 282
| 39
| 131
| 127
| 395
| 64
| 185
| 805
| 2,379
|
仕組み
| 137
| 373
| 3
| 5
| 15
| 39
| 21
| 48
| 21
| 62
| 28
| 77
| 25
| 63
| 31
| 90
| 281
| 757
|
ルールの不備
| 260
| 633
| 9
| 19
| 12
| 50
| 31
| 54
| 25
| 73
| 43
| 128
| 41
| 123
| 51
| 148
| 472
| 1,228
|
その他
| 260
| 901
| 4
| 9
| 24
| 91
| 22
| 54
| 99
| 339
| 42
| 177
| 71
| 324
| 474
| 1,359
| 996
| 3,254
|
合計
| 8,411
| 24,411
| 112
| 322
| 685
| 2,181
| 621
| 1,570
| 2,533
| 8,561
| 1,248
| 4,072
| 3,050
| 9,833
| 2,418
| 7,276
| 19,078
| 58,226
|
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