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ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2016年7月－9月（第47回報告書分）
事例情報の報告
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発生場面×影響度
| 死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる
| 濃厚な処置・治療が必要であると考えられる
| 軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる
| 合計
|
2016年
7月〜9月
| 2016年
1月〜9月
(累計)
| 2016年
7月〜9月
| 2016年
1月〜9月
(累計)
| 2016年
7月〜9月
| 2016年
1月〜9月
(累計)
| 2016年
7月〜9月
| 2016年
1月〜9月
(累計)
|
| 薬剤に関する項目 | 手書きによる処方箋の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 4
| 8
| 4
| 8
|
オーダリングによる処方箋の作成
| 1
| 5
| 1
| 11
| 46
| 97
| 48
| 113
|
口頭による処方指示
| 0
| 0
| 2
| 4
| 5
| 11
| 7
| 15
|
手書きによる処方の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 7
| 0
| 7
|
オーダリングによる処方の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 12
| 21
| 12
| 21
|
口頭による処方の変更
| 0
| 0
| 0
| 1
| 5
| 6
| 5
| 7
|
その他の処方に関する場面
| 0
| 2
| 6
| 7
| 36
| 92
| 42
| 101
|
内服薬調剤
| 0
| 5
| 0
| 4
| 99
| 262
| 99
| 271
|
注射薬調剤
| 4
| 7
| 6
| 14
| 51
| 148
| 61
| 169
|
血液製剤調剤
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 5
| 1
| 5
|
外用薬調剤
| 1
| 2
| 0
| 0
| 9
| 16
| 10
| 18
|
その他の調剤に関する場面
| 0
| 0
| 0
| 0
| 9
| 19
| 9
| 19
|
内服薬製剤管理
| 1
| 1
| 1
| 2
| 20
| 37
| 22
| 40
|
注射薬製剤管理
| 0
| 0
| 1
| 1
| 16
| 47
| 17
| 48
|
血液製剤管理
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 5
| 1
| 5
|
外用薬製剤管理
| 0
| 0
| 0
| 1
| 5
| 8
| 5
| 9
|
その他の製剤管理に関する場面
| 0
| 1
| 0
| 4
| 14
| 44
| 14
| 49
|
与薬準備
| 4
| 11
| 15
| 38
| 234
| 603
| 253
| 652
|
皮下・筋肉注射
| 2
| 2
| 1
| 5
| 78
| 183
| 81
| 190
|
静脈注射
| 0
| 2
| 6
| 15
| 112
| 298
| 118
| 315
|
動脈注射
| 0
| 0
| 0
| 1
| 2
| 11
| 2
| 12
|
末梢静脈点滴
| 1
| 2
| 5
| 13
| 141
| 378
| 147
| 393
|
中心静脈注射
| 0
| 3
| 5
| 6
| 49
| 122
| 54
| 131
|
内服
| 8
| 11
| 15
| 32
| 520
| 1,408
| 543
| 1,451
|
外用
| 0
| 0
| 0
| 1
| 23
| 80
| 23
| 81
|
坐剤
| 0
| 0
| 1
| 1
| 7
| 10
| 8
| 11
|
吸入
| 0
| 0
| 2
| 2
| 10
| 23
| 12
| 25
|
点鼻・点耳・点眼
| 0
| 0
| 1
| 1
| 16
| 40
| 17
| 41
|
その他与薬に関する場面
| 0
| 1
| 1
| 2
| 43
| 106
| 44
| 109
|
| 輸血に関する項目 | 手書きによる処方箋の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる処方箋の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 0
| 1
|
口頭による処方指示
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
手書きによる処方の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる処方の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
口頭による処方の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
その他の処方に関する場面
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 2
| 0
| 2
|
準備
| 0
| 0
| 0
| 0
| 3
| 7
| 3
| 7
|
実施
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
その他の輸血検査に関する場面
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 0
| 1
|
準備
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
実施
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
その他の放射線照射に関する場面
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
製剤の交付
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 2
| 1
| 2
|
その他の輸血準備に関する場面
| 0
| 0
| 0
| 0
| 4
| 9
| 4
| 9
|
実施
| 0
| 0
| 0
| 1
| 10
| 18
| 10
| 19
|
その他の輸血実施に関する場面
| 0
| 0
| 1
| 1
| 6
| 11
| 7
| 12
|
| 治療・処置に関する項目 | 手書きによる指示の作成
| 0
| 1
| 0
| 0
| 1
| 2
| 1
| 3
|
オーダリングによる指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 3
| 6
| 3
| 6
|
口頭による指示
| 0
| 1
| 0
| 0
| 2
| 4
| 2
| 5
|
手書きによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 0
| 1
|
オーダリングによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 2
| 2
| 2
| 2
|
口頭による指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 4
| 0
| 4
|
その他の指示に関する場面
| 0
| 1
| 0
| 1
| 8
| 35
| 8
| 37
|
管理
| 1
| 2
| 1
| 7
| 12
| 35
| 14
| 44
|
その他の管理に関する場面
| 0
| 1
| 0
| 2
| 2
| 9
| 2
| 12
|
準備
| 3
| 6
| 2
| 6
| 27
| 76
| 32
| 88
|
その他の準備に関する場面
| 0
| 0
| 1
| 1
| 6
| 14
| 7
| 15
|
実施
| 16
| 23
| 5
| 16
| 69
| 153
| 90
| 192
|
その他の治療・処置に関する場面
| 0
| 0
| 0
| 3
| 15
| 36
| 15
| 39
|
| 医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目 | 手書きによる指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 2
| 1
| 2
|
口頭による指示
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
手書きによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 0
| 1
|
オーダリングによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 1
| 1
| 1
|
口頭による指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
その他の指示に関する場面
| 0
| 0
| 1
| 1
| 4
| 31
| 5
| 32
|
管理
| 1
| 5
| 2
| 3
| 36
| 74
| 39
| 82
|
準備
| 1
| 2
| 1
| 4
| 19
| 41
| 21
| 47
|
使用中
| 3
| 5
| 2
| 9
| 49
| 114
| 54
| 128
|
| ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目 | 手書きによる指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 1
| 1
| 1
|
オーダリングによる指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 2
| 0
| 2
|
口頭による指示
| 0
| 0
| 0
| 0
| 3
| 3
| 3
| 3
|
手書きによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 0
| 1
|
口頭による指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
その他の指示に関する場面
| 0
| 0
| 2
| 15
| 29
| 140
| 31
| 155
|
管理
| 0
| 3
| 8
| 19
| 82
| 182
| 90
| 204
|
準備
| 1
| 2
| 0
| 0
| 5
| 9
| 6
| 11
|
使用中
| 1
| 7
| 15
| 47
| 345
| 960
| 361
| 1,014
|
| 検査に関する項目 | 手書きによる指示の作成
| 1
| 1
| 0
| 1
| 4
| 12
| 5
| 14
|
オーダリングによる指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 9
| 19
| 9
| 19
|
口頭による指示
| 0
| 0
| 0
| 0
| 5
| 8
| 5
| 8
|
手書きによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 1
| 1
| 1
|
オーダリングによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 4
| 8
| 4
| 8
|
口頭による指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 4
| 0
| 4
|
その他の指示に関する場面
| 0
| 0
| 1
| 2
| 25
| 141
| 26
| 143
|
管理
| 0
| 1
| 1
| 2
| 24
| 69
| 25
| 72
|
準備
| 4
| 7
| 2
| 4
| 72
| 195
| 78
| 206
|
実施中
| 3
| 8
| 6
| 10
| 191
| 501
| 200
| 519
|
| 療養上の世話に関する項目 | 手書きによる計画又は指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 4
| 1
| 4
|
オーダリングによる計画又は指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 3
| 8
| 3
| 8
|
口頭による計画又は指示
| 0
| 0
| 0
| 0
| 2
| 3
| 2
| 3
|
手書きによる計画又は指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる計画又は指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 1
| 1
| 3
| 1
| 4
|
口頭による計画又は指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 4
| 1
| 4
|
その他の計画又は指示に関する場面
| 0
| 0
| 1
| 6
| 42
| 246
| 43
| 252
|
管理
| 0
| 4
| 3
| 12
| 189
| 492
| 192
| 508
|
準備
| 0
| 0
| 3
| 3
| 36
| 94
| 39
| 97
|
実施中
| 3
| 9
| 16
| 44
| 397
| 1,074
| 416
| 1,127
|
その他
| 10
| 32
| 12
| 31
| 311
| 975
| 333
| 1,038
|
合計
| 70
| 176
| 155
| 418
| 3,632
| 9,946
| 3,857
| 10,540
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| | |