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ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2016年7月-9月(第47回報告書分) 事例情報の報告
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発生要因
| 2016年7月〜9月
| 2016年1月〜9月 (累計)
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件数
| %
| 件数
| %
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当事者の行動に関わる要因 | 確認を怠った
| 4,770
| 25.0
| 13,920
| 23.9
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観察を怠った
| 1,703
| 8.9
| 5,183
| 8.9
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報告が遅れた(怠った)
| 168
| 0.9
| 537
| 0.9
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記録などに不備があった
| 239
| 1.3
| 667
| 1.1
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連携ができていなかった
| 1,098
| 5.8
| 3,442
| 5.9
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患者への説明が不十分であった(怠った)
| 870
| 4.6
| 2,663
| 4.6
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判断を誤った
| 1,359
| 7.1
| 4,405
| 7.6
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ヒューマンファクター | 知識が不足していた
| 908
| 4.8
| 2,476
| 4.3
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技術・手技が未熟だった
| 613
| 3.2
| 1,707
| 2.9
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勤務状況が繁忙だった
| 1,491
| 7.8
| 5,008
| 8.6
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通常とは異なる身体的条件下にあった
| 100
| 0.5
| 313
| 0.5
|
通常とは異なる心理的条件下にあった
| 368
| 1.9
| 1,578
| 2.7
|
その他
| 679
| 3.6
| 2,387
| 4.1
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環境・設備機器 | コンピュータシステム
| 183
| 1.0
| 585
| 1.0
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医薬品
| 427
| 2.2
| 1,157
| 2.0
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医療機器
| 167
| 0.9
| 484
| 0.8
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施設・設備
| 141
| 0.7
| 471
| 0.8
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諸物品
| 165
| 0.9
| 462
| 0.8
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患者側
| 835
| 4.4
| 2,386
| 4.1
|
その他
| 240
| 1.3
| 777
| 1.3
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その他 | 教育・訓練
| 805
| 4.2
| 2,379
| 4.1
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仕組み
| 281
| 1.5
| 757
| 1.3
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ルールの不備
| 472
| 2.5
| 1,228
| 2.1
|
その他
| 996
| 5.2
| 3,254
| 5.6
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合計
| 19,078
| 100.0
| 58,226
| 100.0
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