ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2016年4月-6月(第46回報告書分)
事例情報の報告

QH-67 発生要因×事例の概要

発生要因×事例の概要
薬剤
輸血
治療・処置
医療機器等
ドレーン・チューブ
検査
療養上の世話
その他
合計
2016年
4月〜6月
2016年
1月〜6月
(累計)
2016年
4月〜6月
2016年
1月〜6月
(累計)
2016年
4月〜6月
2016年
1月〜6月
(累計)
2016年
4月〜6月
2016年
1月〜6月
(累計)
2016年
4月〜6月
2016年
1月〜6月
(累計)
2016年
4月〜6月
2016年
1月〜6月
(累計)
2016年
4月〜6月
2016年
1月〜6月
(累計)
2016年
4月〜6月
2016年
1月〜6月
(累計)
2016年
4月〜6月
2016年
1月〜6月
(累計)
当事者の行動に関わる要因確認を怠った
2,256   4,704   21   46   182   358   113   223   465   973   376   852   427   930   546   1,064   4,386   9,150  
観察を怠った
403   792   8   15   53   113   38   70   510   1,074   36   94   454   977   200   345   1,702   3,480  
報告が遅れた(怠った)
72   155   3   7   11   24   5   7   13   25   24   50   9   35   38   66   175   369  
記録などに不備があった
103   206   0   4   12   23   1   9   5   13   25   54   12   40   50   79   208   428  
連携ができていなかった
524   1,059   11   18   58   106   29   57   130   232   127   265   139   320   149   287   1,167   2,344  
患者への説明が不十分であった(怠った)
227   439   0   0   22   38   5   9   189   351   23   54   331   689   124   213   921   1,793  
判断を誤った
389   810   5   12   46   102   28   45   399   791   59   146   390   855   182   285   1,498   3,046  
ヒューマンファクター知識が不足していた
381   797   8   13   32   77   35   60   75   175   65   147   68   167   79   132   743   1,568  
技術・手技が未熟だった
259   519   3   6   36   77   18   37   79   190   19   59   52   118   56   88   522   1,094  
勤務状況が繁忙だった
865   1,700   10   19   57   96   31   62   281   506   121   266   257   550   173   318   1,795   3,517  
通常とは異なる身体的条件下にあった
46   98   1   2   5   8   1   3   18   28   7   13   18   44   7   17   103   213  
通常とは異なる心理的条件下にあった
321   589   4   5   37   56   13   19   86   138   59   116   77   135   86   152   683   1,210  
その他
347   685   6   10   32   57   20   39   189   297   53   130   123   254   144   236   914   1,708  
環境・設備機器コンピュータシステム
108   189   1   5   8   15   9   11   3   6   39   67   3   20   44   89   215   402  
医薬品
309   651   2   3   6   10   1   2   12   27   6   10   7   16   4   11   347   730  
医療機器
22   43   1   1   22   48   45   108   25   53   10   24   6   13   15   27   146   317  
施設・設備
33   64   0   2   4   7   7   14   28   54   7   19   68   142   14   28   161   330  
諸物品
14   45   1   2   9   16   9   15   29   54   10   20   51   96   27   49   150   297  
患者側
100   241   1   2   19   48   1   3   190   458   14   27   254   662   59   110   638   1,551  
その他
93   213   3   7   14   26   8   17   26   45   18   50   33   79   67   100   262   537  
その他教育・訓練
355   751   6   14   33   62   31   57   72   209   39   92   91   268   63   121   690   1,574  
仕組み
115   236   1   2   12   24   11   27   20   41   14   49   7   38   36   59   216   476  
ルールの不備
158   373   3   10   20   38   11   23   14   48   33   85   16   82   51   97   306   756  
その他
353   641   3   5   39   67   18   32   142   240   61   135   135   253   465   885   1,216   2,258  
合計
7,853   16,000   102   210   769   1,496   488   949   3,000   6,028   1,245   2,824   3,028   6,783   2,679   4,858   19,164   39,148  


※「発生要因」は複数回答が可能である。