| |
ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2016年4月-6月(第46回報告書分) 事例情報の報告
|
|
|
発生要因×事例の概要
| 薬剤
| 輸血
| 治療・処置
| 医療機器等
| ドレーン・チューブ
| 検査
| 療養上の世話
| その他
| 合計
|
2016年 4月〜6月
| 2016年 1月〜6月 (累計)
| 2016年 4月〜6月
| 2016年 1月〜6月 (累計)
| 2016年 4月〜6月
| 2016年 1月〜6月 (累計)
| 2016年 4月〜6月
| 2016年 1月〜6月 (累計)
| 2016年 4月〜6月
| 2016年 1月〜6月 (累計)
| 2016年 4月〜6月
| 2016年 1月〜6月 (累計)
| 2016年 4月〜6月
| 2016年 1月〜6月 (累計)
| 2016年 4月〜6月
| 2016年 1月〜6月 (累計)
| 2016年 4月〜6月
| 2016年 1月〜6月 (累計)
|
当事者の行動に関わる要因 | 確認を怠った
| 2,256
| 4,704
| 21
| 46
| 182
| 358
| 113
| 223
| 465
| 973
| 376
| 852
| 427
| 930
| 546
| 1,064
| 4,386
| 9,150
|
観察を怠った
| 403
| 792
| 8
| 15
| 53
| 113
| 38
| 70
| 510
| 1,074
| 36
| 94
| 454
| 977
| 200
| 345
| 1,702
| 3,480
|
報告が遅れた(怠った)
| 72
| 155
| 3
| 7
| 11
| 24
| 5
| 7
| 13
| 25
| 24
| 50
| 9
| 35
| 38
| 66
| 175
| 369
|
記録などに不備があった
| 103
| 206
| 0
| 4
| 12
| 23
| 1
| 9
| 5
| 13
| 25
| 54
| 12
| 40
| 50
| 79
| 208
| 428
|
連携ができていなかった
| 524
| 1,059
| 11
| 18
| 58
| 106
| 29
| 57
| 130
| 232
| 127
| 265
| 139
| 320
| 149
| 287
| 1,167
| 2,344
|
患者への説明が不十分であった(怠った)
| 227
| 439
| 0
| 0
| 22
| 38
| 5
| 9
| 189
| 351
| 23
| 54
| 331
| 689
| 124
| 213
| 921
| 1,793
|
判断を誤った
| 389
| 810
| 5
| 12
| 46
| 102
| 28
| 45
| 399
| 791
| 59
| 146
| 390
| 855
| 182
| 285
| 1,498
| 3,046
|
ヒューマンファクター | 知識が不足していた
| 381
| 797
| 8
| 13
| 32
| 77
| 35
| 60
| 75
| 175
| 65
| 147
| 68
| 167
| 79
| 132
| 743
| 1,568
|
技術・手技が未熟だった
| 259
| 519
| 3
| 6
| 36
| 77
| 18
| 37
| 79
| 190
| 19
| 59
| 52
| 118
| 56
| 88
| 522
| 1,094
|
勤務状況が繁忙だった
| 865
| 1,700
| 10
| 19
| 57
| 96
| 31
| 62
| 281
| 506
| 121
| 266
| 257
| 550
| 173
| 318
| 1,795
| 3,517
|
通常とは異なる身体的条件下にあった
| 46
| 98
| 1
| 2
| 5
| 8
| 1
| 3
| 18
| 28
| 7
| 13
| 18
| 44
| 7
| 17
| 103
| 213
|
通常とは異なる心理的条件下にあった
| 321
| 589
| 4
| 5
| 37
| 56
| 13
| 19
| 86
| 138
| 59
| 116
| 77
| 135
| 86
| 152
| 683
| 1,210
|
その他
| 347
| 685
| 6
| 10
| 32
| 57
| 20
| 39
| 189
| 297
| 53
| 130
| 123
| 254
| 144
| 236
| 914
| 1,708
|
環境・設備機器 | コンピュータシステム
| 108
| 189
| 1
| 5
| 8
| 15
| 9
| 11
| 3
| 6
| 39
| 67
| 3
| 20
| 44
| 89
| 215
| 402
|
医薬品
| 309
| 651
| 2
| 3
| 6
| 10
| 1
| 2
| 12
| 27
| 6
| 10
| 7
| 16
| 4
| 11
| 347
| 730
|
医療機器
| 22
| 43
| 1
| 1
| 22
| 48
| 45
| 108
| 25
| 53
| 10
| 24
| 6
| 13
| 15
| 27
| 146
| 317
|
施設・設備
| 33
| 64
| 0
| 2
| 4
| 7
| 7
| 14
| 28
| 54
| 7
| 19
| 68
| 142
| 14
| 28
| 161
| 330
|
諸物品
| 14
| 45
| 1
| 2
| 9
| 16
| 9
| 15
| 29
| 54
| 10
| 20
| 51
| 96
| 27
| 49
| 150
| 297
|
患者側
| 100
| 241
| 1
| 2
| 19
| 48
| 1
| 3
| 190
| 458
| 14
| 27
| 254
| 662
| 59
| 110
| 638
| 1,551
|
その他
| 93
| 213
| 3
| 7
| 14
| 26
| 8
| 17
| 26
| 45
| 18
| 50
| 33
| 79
| 67
| 100
| 262
| 537
|
その他 | 教育・訓練
| 355
| 751
| 6
| 14
| 33
| 62
| 31
| 57
| 72
| 209
| 39
| 92
| 91
| 268
| 63
| 121
| 690
| 1,574
|
仕組み
| 115
| 236
| 1
| 2
| 12
| 24
| 11
| 27
| 20
| 41
| 14
| 49
| 7
| 38
| 36
| 59
| 216
| 476
|
ルールの不備
| 158
| 373
| 3
| 10
| 20
| 38
| 11
| 23
| 14
| 48
| 33
| 85
| 16
| 82
| 51
| 97
| 306
| 756
|
その他
| 353
| 641
| 3
| 5
| 39
| 67
| 18
| 32
| 142
| 240
| 61
| 135
| 135
| 253
| 465
| 885
| 1,216
| 2,258
|
合計
| 7,853
| 16,000
| 102
| 210
| 769
| 1,496
| 488
| 949
| 3,000
| 6,028
| 1,245
| 2,824
| 3,028
| 6,783
| 2,679
| 4,858
| 19,164
| 39,148
|
|
|
|
|
|
| | |