ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2016年4月－6月（第46回報告書分） 事例情報の報告 QH-64　発生場面×影響度 発生場面×影響度 死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる 濃厚な処置・治療が必要であると考えられる 軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる 合計 2016年 4月〜6月 2016年 1月〜6月 (累計) 2016年 4月〜6月 2016年 1月〜6月 (累計) 2016年 4月〜6月 2016年 1月〜6月 (累計) 2016年 4月〜6月 2016年 1月〜6月 (累計) 薬剤に関する項目 手書きによる処方箋の作成 0   0   0   0   4   4   4   4   オーダリングによる処方箋の作成 3   4   4   10   26   51   33   65   口頭による処方指示 0   0   1   2   2   6   3   8   手書きによる処方の変更 0   0   0   0   3   7   3   7   オーダリングによる処方の変更 0   0   0   0   4   9   4   9   口頭による処方の変更 0   0   1   1   0   1   1   2   その他の処方に関する場面 2   2   1   1   21   56   24   59   内服薬調剤 1   5   3   4   73   163   77   172   注射薬調剤 1   3   3   8   45   97   49   108   血液製剤調剤 0   0   0   0   2   4   2   4   外用薬調剤 0   1   0   0   5   7   5   8   その他の調剤に関する場面 0   0   0   0   5   10   5   10   内服薬製剤管理 0   0   0   1   9   17   9   18   注射薬製剤管理 0   0   0   0   13   31   13   31   血液製剤管理 0   0   0   0   2   4   2   4   外用薬製剤管理 0   0   1   1   2   3   3   4   その他の製剤管理に関する場面 1   1   1   4   11   30   13   35   与薬準備 6   7   8   23   206   369   220   399   皮下・筋肉注射 0   0   2   4   45   105   47   109   静脈注射 1   2   5   9   100   186   106   197   動脈注射 0   0   0   1   3   9   3   10   末梢静脈点滴 0   1   5   8   95   237   100   246   中心静脈注射 1   3   1   1   30   73   32   77   内服 3   3   8   17   421   888   432   908   外用 0   0   0   1   34   57   34   58   坐剤 0   0   0   0   1   3   1   3   吸入 0   0   0   0   7   13   7   13   点鼻・点耳・点眼 0   0   0   0   11   24   11   24   その他与薬に関する場面 1   1   1   1   34   63   36   65   輸血に関する項目 手書きによる処方箋の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる処方箋の作成 0   0   0   0   0   1   0   1   口頭による処方指示 0   0   0   0   0   0   0   0   手書きによる処方の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる処方の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   口頭による処方の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の処方に関する場面 0   0   0   0   0   2   0   2   準備 0   0   0   0   1   4   1   4   実施 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の輸血検査に関する場面 0   0   0   0   1   1   1   1   準備 0   0   0   0   0   0   0   0   実施 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の放射線照射に関する場面 0   0   0   0   0   0   0   0   製剤の交付 0   0   0   0   1   1   1   1   その他の輸血準備に関する場面 0   0   0   0   5   5   5   5   実施 0   0   0   1   3   8   3   9   その他の輸血実施に関する場面 0   0   0   0   1   5   1   5   治療・処置に関する項目 手書きによる指示の作成 0   1   0   0   1   1   1   2   オーダリングによる指示の作成 0   0   0   0   1   3   1   3   口頭による指示 0   1   0   0   1   2   1   3   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   1   1   1   1   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   口頭による指示の変更 0   0   0   0   1   4   1   4   その他の指示に関する場面 1   1   1   1   18   27   20   29   管理 0   1   2   6   12   23   14   30   その他の管理に関する場面 1   1   1   2   2   7   4   10   準備 2   3   1   4   26   49   29   56   その他の準備に関する場面 0   0   0   0   5   8   5   8   実施 3   7   5   11   41   84   49   102   その他の治療・処置に関する場面 0   0   2   3   14   21   16   24   医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の作成 0   0   0   0   0   1   0   1   口頭による指示 0   0   0   0   0   0   0   0   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   0   1   0   1   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   口頭による指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の指示に関する場面 0   0   0   0   20   27   20   27   管理 1   4   0   1   16   38   17   43   準備 0   1   2   3   9   22   11   26   使用中 1   2   2   7   34   65   37   74   ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の作成 0   0   0   0   0   2   0   2   口頭による指示 0   0   0   0   0   0   0   0   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   0   1   0   1   口頭による指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の指示に関する場面 0   0   11   13   80   111   91   124   管理 2   3   5   11   39   100   46   114   準備 0   1   0   0   0   4   0   5   使用中 3   6   21   32   327   615   351   653   検査に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   1   1   5   8   6   9   オーダリングによる指示の作成 0   0   0   0   5   10   5   10   口頭による指示 0   0   0   0   3   3   3   3   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   1   4   1   4   口頭による指示の変更 0   0   0   0   3   4   3   4   その他の指示に関する場面 0   0   1   1   64   116   65   117   管理 0   1   0   1   25   45   25   47   準備 2   3   0   2   54   123   56   128   実施中 2   5   1   4   142   310   145   319   療養上の世話に関する項目 手書きによる計画又は指示の作成 0   0   0   0   1   3   1   3   オーダリングによる計画又は指示の作成 0   0   0   0   2   5   2   5   口頭による計画又は指示 0   0   0   0   1   1   1   1   手書きによる計画又は指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる計画又は指示の変更 0   0   0   1   1   2   1   3   口頭による計画又は指示の変更 0   0   0   0   1   3   1   3   その他の計画又は指示に関する場面 0   0   3   5   118   204   121   209   管理 1   4   5   9   166   303   172   316   準備 0   0   0   0   28   58   28   58   実施中 2   6   13   28   332   677   347   711   その他 14   22   10   19   360   664   384   705   合計 55   106   132   263   3,186   6,314   3,373   6,683