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ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2016年4月-6月(第46回報告書分) 事例情報の報告
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発生要因
| 2016年4月〜6月
| 2016年1月〜6月 (累計)
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件数
| %
| 件数
| %
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当事者の行動に関わる要因 | 確認を怠った
| 4,386
| 22.9
| 9,150
| 23.4
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観察を怠った
| 1,702
| 8.9
| 3,480
| 8.9
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報告が遅れた(怠った)
| 175
| 0.9
| 369
| 0.9
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記録などに不備があった
| 208
| 1.1
| 428
| 1.1
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連携ができていなかった
| 1,167
| 6.1
| 2,344
| 6.0
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患者への説明が不十分であった(怠った)
| 921
| 4.8
| 1,793
| 4.6
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判断を誤った
| 1,498
| 7.8
| 3,046
| 7.8
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ヒューマンファクター | 知識が不足していた
| 743
| 3.9
| 1,568
| 4.0
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技術・手技が未熟だった
| 522
| 2.7
| 1,094
| 2.8
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勤務状況が繁忙だった
| 1,795
| 9.4
| 3,517
| 9.0
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通常とは異なる身体的条件下にあった
| 103
| 0.5
| 213
| 0.5
|
通常とは異なる心理的条件下にあった
| 683
| 3.6
| 1,210
| 3.1
|
その他
| 914
| 4.8
| 1,708
| 4.4
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環境・設備機器 | コンピュータシステム
| 215
| 1.1
| 402
| 1.0
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医薬品
| 347
| 1.8
| 730
| 1.9
|
医療機器
| 146
| 0.8
| 317
| 0.8
|
施設・設備
| 161
| 0.8
| 330
| 0.8
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諸物品
| 150
| 0.8
| 297
| 0.8
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患者側
| 638
| 3.3
| 1,551
| 4.0
|
その他
| 262
| 1.4
| 537
| 1.4
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その他 | 教育・訓練
| 690
| 3.6
| 1,574
| 4.0
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仕組み
| 216
| 1.1
| 476
| 1.2
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ルールの不備
| 306
| 1.6
| 756
| 1.9
|
その他
| 1,216
| 6.3
| 2,258
| 5.8
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合計
| 19,164
| 100.0
| 39,148
| 100.0
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