ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2016年1月－3月（第45回報告書分） 事例情報の報告 QH-64　発生場面×影響度 発生場面×影響度 死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる 濃厚な処置・治療が必要であると考えられる 軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる 合計 2016年 1月〜3月 2016年 1月〜3月 (累計) 2016年 1月〜3月 2016年 1月〜3月 (累計) 2016年 1月〜3月 2016年 1月〜3月 (累計) 2016年 1月〜3月 2016年 1月〜3月 (累計) 薬剤に関する項目 手書きによる処方箋の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる処方箋の作成 1   1   6   6   25   25   32   32   口頭による処方指示 0   0   1   1   4   4   5   5   手書きによる処方の変更 0   0   0   0   4   4   4   4   オーダリングによる処方の変更 0   0   0   0   5   5   5   5   口頭による処方の変更 0   0   0   0   1   1   1   1   その他の処方に関する場面 0   0   0   0   35   35   35   35   内服薬調剤 4   4   1   1   90   90   95   95   注射薬調剤 2   2   5   5   52   52   59   59   血液製剤調剤 0   0   0   0   2   2   2   2   外用薬調剤 1   1   0   0   2   2   3   3   その他の調剤に関する場面 0   0   0   0   5   5   5   5   内服薬製剤管理 0   0   1   1   8   8   9   9   注射薬製剤管理 0   0   0   0   18   18   18   18   血液製剤管理 0   0   0   0   2   2   2   2   外用薬製剤管理 0   0   0   0   1   1   1   1   その他の製剤管理に関する場面 0   0   3   3   19   19   22   22   与薬準備 1   1   15   15   163   163   179   179   皮下・筋肉注射 0   0   2   2   60   60   62   62   静脈注射 1   1   4   4   86   86   91   91   動脈注射 0   0   1   1   6   6   7   7   末梢静脈点滴 1   1   3   3   142   142   146   146   中心静脈注射 2   2   0   0   43   43   45   45   内服 0   0   9   9   467   467   476   476   外用 0   0   1   1   23   23   24   24   坐剤 0   0   0   0   2   2   2   2   吸入 0   0   0   0   6   6   6   6   点鼻・点耳・点眼 0   0   0   0   13   13   13   13   その他与薬に関する場面 0   0   0   0   29   29   29   29   輸血に関する項目 手書きによる処方箋の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる処方箋の作成 0   0   0   0   1   1   1   1   口頭による処方指示 0   0   0   0   0   0   0   0   手書きによる処方の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる処方の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   口頭による処方の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の処方に関する場面 0   0   0   0   2   2   2   2   準備 0   0   0   0   3   3   3   3   実施 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の輸血検査に関する場面 0   0   0   0   0   0   0   0   準備 0   0   0   0   0   0   0   0   実施 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の放射線照射に関する場面 0   0   0   0   0   0   0   0   製剤の交付 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の輸血準備に関する場面 0   0   0   0   0   0   0   0   実施 0   0   1   1   5   5   6   6   その他の輸血実施に関する場面 0   0   0   0   4   4   4   4   治療・処置に関する項目 手書きによる指示の作成 1   1   0   0   0   0   1   1   オーダリングによる指示の作成 0   0   0   0   2   2   2   2   口頭による指示 1   1   0   0   1   1   2   2   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   口頭による指示の変更 0   0   0   0   3   3   3   3   その他の指示に関する場面 0   0   0   0   9   9   9   9   管理 1   1   4   4   11   11   16   16   その他の管理に関する場面 0   0   1   1   5   5   6   6   準備 1   1   3   3   23   23   27   27   その他の準備に関する場面 0   0   0   0   3   3   3   3   実施 4   4   6   6   43   43   53   53   その他の治療・処置に関する場面 0   0   1   1   7   7   8   8   医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の作成 0   0   0   0   1   1   1   1   口頭による指示 0   0   0   0   0   0   0   0   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   1   1   1   1   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   口頭による指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の指示に関する場面 0   0   0   0   7   7   7   7   管理 3   3   1   1   22   22   26   26   準備 1   1   1   1   13   13   15   15   使用中 1   1   5   5   31   31   37   37   ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の作成 0   0   0   0   2   2   2   2   口頭による指示 0   0   0   0   0   0   0   0   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   1   1   1   1   口頭による指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の指示に関する場面 0   0   2   2   31   31   33   33   管理 1   1   6   6   61   61   68   68   準備 1   1   0   0   4   4   5   5   使用中 3   3   11   11   288   288   302   302   検査に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   0   3   3   3   3   オーダリングによる指示の作成 0   0   0   0   5   5   5   5   口頭による指示 0   0   0   0   0   0   0   0   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   3   3   3   3   口頭による指示の変更 0   0   0   0   1   1   1   1   その他の指示に関する場面 0   0   0   0   52   52   52   52   管理 1   1   1   1   20   20   22   22   準備 1   1   2   2   69   69   72   72   実施中 3   3   3   3   168   168   174   174   療養上の世話に関する項目 手書きによる計画又は指示の作成 0   0   0   0   2   2   2   2   オーダリングによる計画又は指示の作成 0   0   0   0   3   3   3   3   口頭による計画又は指示 0   0   0   0   0   0   0   0   手書きによる計画又は指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる計画又は指示の変更 0   0   1   1   1   1   2   2   口頭による計画又は指示の変更 0   0   0   0   2   2   2   2   その他の計画又は指示に関する場面 0   0   2   2   86   86   88   88   管理 3   3   4   4   137   137   144   144   準備 0   0   0   0   30   30   30   30   実施中 4   4   15   15   345   345   364   364   その他 8   8   9   9   304   304   321   321   合計 51   51   131   131   3,128   3,128   3,310   3,310