ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2015年10月－12月（第44回報告書分） 事例情報の報告 QH-65　事例の内容×影響度 事例の内容×影響度 死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる 濃厚な処置・治療が必要であると考えられる 軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる 合計 2015年 10月〜12月 2015年 1月〜12月 (累計) 2015年 10月〜12月 2015年 1月〜12月 (累計) 2015年 10月〜12月 2015年 1月〜12月 (累計) 2015年 10月〜12月 2015年 1月〜12月 (累計) 薬剤に関する項目 処方忘れ 0   1   1   1   64   264   65   266   処方遅延 0   1   0   0   1   7   1   8   処方量間違い 2   2   1   6   10   53   13   61   重複処方 0   0   1   1   3   16   4   17   禁忌薬剤の処方 0   0   0   1   2   6   2   7   対象患者処方間違い 0   0   0   0   10   17   10   17   処方薬剤間違い 0   0   1   4   5   17   6   21   処方単位間違い 0   0   0   0   4   11   4   11   投与方法処方間違い 0   0   0   0   3   10   3   10   その他の処方に関する内容 2   3   2   2   16   110   20   115   調剤忘れ 0   0   0   1   13   40   13   41   処方箋・注射箋鑑査間違い 0   1   0   4   8   36   8   41   秤量間違い調剤 0   0   0   0   1   9   1   9   数量間違い 0   5   0   0   21   93   21   98   分包間違い 0   1   0   1   6   23   6   25   規格間違い調剤 3   4   0   0   7   55   10   59   単位間違い調剤 0   2   1   2   0   6   1   10   薬剤取り違え調剤 5   18   1   14   37   137   43   169   説明文書の取り違え 0   0   0   0   0   2   0   2   交付患者間違い 0   0   0   0   2   12   2   12   薬剤・製剤の取り違え交付 0   0   1   2   3   7   4   9   期限切れ製剤の交付 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の調剤に関する内容 0   3   2   6   44   128   46   137   薬袋・ボトルの記載間違い 0   0   0   0   2   9   2   9   異物混入 0   0   0   0   0   1   0   1   細菌汚染 0   0   0   0   0   1   0   1   期限切れ製剤 0   0   0   0   1   4   1   4   その他の製剤管理に関する内容 0   2   1   10   23   112   24   124   過剰与薬準備 0   2   0   0   18   49   18   51   過少与薬準備 0   1   0   0   15   70   15   71   与薬時間・日付間違い 0   0   0   0   10   52   10   52   重複与薬 0   0   0   1   1   14   1   15   禁忌薬剤の与薬 0   0   0   0   0   0   0   0   投与速度速すぎ 0   0   0   0   0   4   0   4   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   0   2   0   2   患者間違い 0   0   0   2   10   44   10   46   薬剤間違い 0   0   1   2   19   73   20   75   単位間違い 1   1   1   2   4   18   6   21   投与方法間違い 0   0   0   1   1   12   1   13   無投薬 0   0   1   1   16   111   17   112   混合間違い 0   0   1   1   4   27   5   28   その他の与薬準備に関する内容 1   3   2   10   58   260   61   273   過剰投与 0   5   0   9   83   459   83   473   過少投与 0   1   0   2   86   415   86   418   投与時間・日付間違い 0   0   0   6   67   334   67   340   重複投与 1   1   2   4   19   97   22   102   禁忌薬剤の投与 0   2   0   2   6   17   6   21   投与速度速すぎ 0   2   0   3   25   184   25   189   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   6   32   6   32   患者間違い 0   0   0   3   12   68   12   71   薬剤間違い 0   0   1   4   19   115   20   119   単位間違い 0   0   0   0   2   26   2   26   投与方法間違い 0   2   0   3   26   120   26   125   無投薬 0   2   3   13   205   1,041   208   1,056   その他の与薬に関する内容 2   4   3   24   113   524   118   552   輸血に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   指示遅延 0   0   0   0   0   1   0   1   指示量間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   重複指示 0   0   0   0   0   0   0   0   禁忌薬剤の指示 0   0   0   0   0   0   0   0   対象患者指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   指示薬剤間違い 0   0   0   0   0   1   0   1   指示単位間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   投与方法指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の指示出しに関する内容 0   0   0   0   1   4   1   4   未実施 0   0   0   0   0   2   0   2   検体取り違え 0   0   0   0   0   0   0   0   判定間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   結果記入・入力間違い 0   0   0   0   1   1   1   1   その他の輸血検査に関する内容 0   1   0   0   2   11   2   12   未実施 0   0   0   0   0   0   0   0   過剰照射 0   0   0   0   0   0   0   0   過少照射 0   0   0   0   0   0   0   0   患者間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   製剤間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の放射線照射に関する内容 0   0   0   0   0   0   0   0   薬袋・ボトルの記載間違い 0   0   0   0   0   1   0   1   異物混入 0   0   0   0   0   0   0   0   細菌汚染 0   0   0   0   0   1   0   1   期限切れ製剤 0   0   0   0   0   1   0   1   その他の輸血管理に関する内容 0   0   0   0   0   2   0   2   過剰与薬準備 0   0   0   0   0   0   0   0   過少与薬準備 0   0   0   0   0   0   0   0   与薬時間・日付間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   重複与薬 0   0   0   0   0   0   0   0   禁忌薬剤の与薬 0   0   0   0   0   0   0   0   投与速度速すぎ 0   0   0   0   0   0   0   0   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   0   0   0   0   患者間違い 0   0   2   2   0   3   2   5   薬剤間違い 0   0   0   0   0   2   0   2   単位間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   投与方法間違い 0   0   0   1   0   0   0   1   無投薬 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の輸血準備に関する内容 0   2   1   1   2   15   3   18   過剰投与 0   0   0   0   0   0   0   0   過少投与 0   0   0   0   0   2   0   2   投与時間・日付間違い 0   0   0   0   0   1   0   1   重複投与 0   0   0   0   0   0   0   0   禁忌薬剤の投与 0   0   0   0   0   0   0   0   投与速度速すぎ 0   0   0   0   2   2   2   2   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   0   1   0   1   患者間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   薬剤間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   単位間違い 0   0   0   0   0   1   0   1   投与方法間違い 0   0   0   0   1   2   1   2   無投薬 0   0   0   0   1   2   1   2   その他の輸血実施に関する内容 0   2   0   1   6   18   6   21   治療・処置に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   5   9   5   9   指示遅延 0   0   0   0   0   1   0   1   対象患者指示間違い 0   0   0   0   0   3   0   3   治療・処置指示間違い 0   0   1   1   0   6   1   7   日程間違い 0   0   0   0   2   2   2   2   時間間違い 0   0   0   0   0   3   0   3   その他の治療・処置の指示に関する内容 0   1   0   0   3   18   3   19   治療・処置の管理 1   1   0   2   5   29   6   32   その他の治療・処置の管理に関する内容 0   2   0   3   12   37   12   42   医療材料取り違え 0   1   0   0   2   7   2   8   患者体位の誤り 0   0   1   1   0   4   1   5   消毒・清潔操作の誤り 0   0   0   0   2   5   2   5   その他の治療・処置の準備に関する内容 0   0   5   8   19   77   24   85   患者間違い 0   0   0   0   1   13   1   13   部位取違え 0   0   0   0   0   4   0   4   方法（手技）の誤り 1   3   2   3   12   36   15   42   未実施・忘れ 0   0   1   2   5   35   6   37   中止・延期 0   0   0   0   1   5   1   5   日程・時間の誤り 0   0   1   1   0   6   1   7   順番の誤り 0   0   0   0   1   4   1   4   不必要行為の実施 0   1   0   0   3   10   3   11   誤嚥 0   0   0   0   0   1   0   1   誤飲 0   0   0   0   0   1   0   1   異物の体内残存 0   0   0   1   2   14   2   15   診察・治療・処置等その他の取違え 0   0   0   0   1   2   1   2   その他の治療・処置の実施に関する内容 1   4   6   13   39   191   46   208   医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   1   3   1   3   指示遅延 0   0   0   0   0   1   0   1   対象患者指示間違い 0   0   0   0   0   2   0   2   使用方法指示間違い 0   0   0   0   1   5   1   5   その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容 0   0   0   0   1   8   1   8   保守・点検不良 0   0   0   3   1   6   1   9   保守・点検忘れ 0   0   0   0   2   11   2   11   使用中の点検・管理ミス 0   0   0   5   6   39   6   44   破損 0   0   0   0   1   9   1   9   その他の医療機器等・医療材料の管理に関する内容 0   0   1   3   10   37   11   40   組み立て 0   0   1   2   0   13   1   15   設定条件間違い 0   0   0   0   0   4   0   4   設定忘れ 0   0   0   0   0   6   0   6   電源入れ忘れ 0   0   0   0   0   5   0   5   警報設定忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   警報設定範囲間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   便宜上の警報解除後の再設定忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   消毒・清潔操作の誤り 0   1   0   0   0   2   0   3   使用前の点検・管理ミス 0   0   0   1   4   21   4   22   破損 0   0   0   0   0   2   0   2   その他の医療機器等・医療材料の準備に関する内容 0   0   1   2   4   23   5   25   医療機器等・医療材料の不適切使用 0   1   0   8   15   49   15   58   誤作動 0   0   0   0   1   12   1   12   故障 0   0   1   1   2   23   3   24   破損 1   1   0   1   4   20   5   22   その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容 0   1   3   7   15   86   18   94   ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   指示遅延 0   0   0   0   0   0   0   0   対象患者指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   使用方法指示間違い 0   0   0   1   0   3   0   4   その他のドレーン・チューブ類の使用・管理の指示に関する内容 0   0   0   0   1   15   1   15   点検忘れ 0   0   0   0   0   7   0   7   点検不良 0   0   0   0   1   4   1   4   使用中の点検・管理ミス 0   3   2   5   9   54   11   62   破損 0   0   1   1   4   15   5   16   その他のドレーン・チューブ類の管理に関する内容 0   2   2   8   54   253   56   263   組み立て 0   0   0   0   0   2   0   2   設定条件間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   設定忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   消毒・清潔操作の誤り 0   0   0   0   0   0   0   0   使用前の点検・管理ミス 0   0   0   0   0   1   0   1   その他のドレーン・チューブ類の準備に関する内容 0   0   0   0   1   9   1   9   点滴漏れ 0   1   1   5   11   53   12   59   自己抜去 0   7   10   49   190   937   200   993   自然抜去 1   3   1   4   25   110   27   117   接続はずれ 0   0   1   6   20   103   21   109   未接続 0   0   0   0   0   6   0   6   閉塞 0   2   1   4   7   45   8   51   切断・破損 0   0   2   3   15   57   17   60   接続間違い 0   0   0   1   0   3   0   4   三方活栓操作間違い 0   0   1   1   6   15   7   16   ルートクランプエラー 0   1   0   1   4   22   4   24   空気混入 0   0   0   0   0   2   0   2   誤作動 0   0   0   0   0   0   0   0   故障 0   0   0   0   0   0   0   0   ドレーン・チューブ類の不適切使用 0   2   0   0   6   21   6   23   その他のドレーン・チューブ類の使用に関する内容 0   2   0   4   16   89   16   95   検査に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   0   20   0   20   指示遅延 0   0   0   1   2   7   2   8   対象患者指示間違い 0   0   0   0   2   11   2   11   指示検査の間違い 0   0   0   0   2   10   2   10   その他の検査の指示に関する内容 1   3   0   0   18   88   19   91   分析機器・器具管理 0   0   0   0   1   6   1   6   試薬管理 0   0   0   0   0   1   0   1   データ紛失 0   0   0   0   0   5   0   5   計算・入力・暗記 0   0   0   0   4   11   4   11   その他の検査の管理に関する内容 0   0   1   3   22   108   23   111   患者取違え 0   0   0   1   5   23   5   24   検体取違え 0   0   0   1   5   21   5   22   検体紛失 0   0   0   0   0   5   0   5   検査機器・器具の準備 0   0   0   0   6   28   6   28   検体破損 0   0   0   0   1   2   1   2   その他の検査の準備に関する内容 0   1   0   1   31   163   31   165   患者取違え 0   0   1   1   13   50   14   51   検体取違え 0   0   0   0   5   20   5   20   試薬の間違い 0   0   0   0   0   1   0   1   検体紛失 0   0   0   1   2   22   2   23   検査の手技・判定技術の間違い 0   0   0   1   12   52   12   53   検体採取時のミス 0   0   0   2   14   89   14   91   検体破損 0   0   0   0   3   14   3   14   検体のコンタミネーション 0   0   0   0   0   1   0   1   データ取違え 0   0   0   0   3   11   3   11   結果報告 0   0   1   2   18   54   19   56   その他の検査の実施に関する内容 0   2   2   12   111   533   113   547   療養上の世話に関する項目 計画忘れ又は指示出し忘れ 0   0   0   0   1   4   1   4   計画又は指示の遅延 0   0   0   0   0   3   0   3   計画又は指示の対象患者間違い 0   0   0   0   0   2   0   2   計画又は指示内容間違い 0   0   1   1   1   7   2   8   その他の療養上の世話の計画又は指示に関する内容 0   0   0   0   7   36   7   36   拘束・抑制 0   0   0   1   2   8   2   9   給食の内容の間違い 0   0   0   0   6   38   6   38   安静指示 0   0   0   5   2   28   2   33   禁食指示 0   0   0   1   3   20   3   21   外出・外泊許可 0   1   0   0   7   34   7   35   異物混入 0   0   0   0   2   15   2   15   転倒 1   7   14   41   302   1,542   317   1,590   転落 0   3   3   16   93   465   96   484   衝突 0   0   0   1   4   16   4   17   誤嚥 0   1   0   1   0   4   0   6   誤飲 0   0   1   1   1   6   2   7   誤配膳 0   0   0   1   5   29   5   30   遅延 0   0   0   0   1   2   1   2   実施忘れ 0   1   0   1   9   38   9   40   搬送先間違い 0   0   0   0   0   1   0   1   患者間違い 0   0   0   0   5   25   5   25   延食忘れ 0   0   0   0   0   4   0   4   中止の忘れ 1   1   0   0   1   8   2   9   自己管理薬飲み忘れ・注射忘れ 0   0   0   0   7   26   7   26   自己管理薬注入忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   自己管理薬取違え摂取 0   0   0   0   4   16   4   16   不必要行為の実施 1   1   0   0   4   12   5   13   その他の療養上の世話の管理・準備・実施に関する内容 1   4   1   24   81   389   83   417   その他 6   18   10   47   297   1,251   313   1,316   合計 33   157   111   481   2,805   13,549   2,949   14,187