ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2015年10月－12月（第44回報告書分） 事例情報の報告 QH-64　発生場面×影響度 発生場面×影響度 死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる 濃厚な処置・治療が必要であると考えられる 軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる 合計 2015年 10月〜12月 2015年 1月〜12月 (累計) 2015年 10月〜12月 2015年 1月〜12月 (累計) 2015年 10月〜12月 2015年 1月〜12月 (累計) 2015年 10月〜12月 2015年 1月〜12月 (累計) 薬剤に関する項目 手書きによる処方箋の作成 0   0   0   0   1   8   1   8   オーダリングによる処方箋の作成 2   4   3   9   30   113   35   126   口頭による処方指示 0   0   0   2   2   9   2   11   手書きによる処方の変更 0   0   0   0   0   4   0   4   オーダリングによる処方の変更 0   0   0   0   2   23   2   23   口頭による処方の変更 0   0   0   0   1   5   1   5   その他の処方に関する場面 2   3   1   2   17   96   20   101   内服薬調剤 1   9   4   15   72   282   77   306   注射薬調剤 5   20   1   10   52   209   58   239   血液製剤調剤 0   0   0   0   0   2   0   2   外用薬調剤 1   1   0   2   6   23   7   26   その他の調剤に関する場面 1   2   0   2   11   20   12   24   内服薬製剤管理 0   0   0   4   4   33   4   37   注射薬製剤管理 0   2   0   5   10   54   10   61   血液製剤管理 0   0   0   0   0   6   0   6   外用薬製剤管理 0   0   0   1   1   8   1   9   その他の製剤管理に関する場面 0   0   1   2   7   36   8   38   与薬準備 2   7   6   21   162   726   170   754   皮下・筋肉注射 0   0   1   9   64   277   65   286   静脈注射 0   3   1   10   58   376   59   389   動脈注射 0   1   0   1   1   6   1   8   末梢静脈点滴 1   5   1   9   86   519   88   533   中心静脈注射 0   5   1   7   41   155   42   167   内服 2   5   5   31   415   2,034   422   2,070   外用 0   0   0   1   21   107   21   108   坐剤 0   0   1   1   5   12   6   13   吸入 0   0   1   1   2   24   3   25   点鼻・点耳・点眼 0   0   0   0   11   51   11   51   その他与薬に関する場面 0   2   0   3   29   136   29   141   輸血に関する項目 手書きによる処方箋の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる処方箋の作成 0   0   0   0   1   2   1   2   口頭による処方指示 0   0   0   0   0   0   0   0   手書きによる処方の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる処方の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   口頭による処方の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の処方に関する場面 0   0   0   0   0   2   0   2   準備 0   1   0   0   2   7   2   8   実施 0   1   0   0   0   2   0   3   その他の輸血検査に関する場面 0   0   0   0   0   0   0   0   準備 0   0   0   0   0   0   0   0   実施 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の放射線照射に関する場面 0   0   0   0   0   0   0   0   製剤の交付 0   1   2   2   1   9   3   12   その他の輸血準備に関する場面 0   1   1   2   1   14   2   17   実施 0   1   0   1   10   25   10   27   その他の輸血実施に関する場面 0   0   0   0   1   13   1   13   治療・処置に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   0   0   1   0   1   オーダリングによる指示の作成 0   0   0   0   0   8   0   8   口頭による指示 0   0   1   1   3   5   4   6   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   0   1   0   1   口頭による指示の変更 0   0   0   0   1   1   1   1   その他の指示に関する場面 0   1   1   1   19   69   20   71   管理 1   2   0   4   16   60   17   66   その他の管理に関する場面 0   1   0   1   0   7   0   9   準備 0   2   6   9   18   76   24   87   その他の準備に関する場面 0   0   0   0   5   18   5   18   実施 2   7   8   14   43   224   53   245   その他の治療・処置に関する場面 0   0   1   5   10   53   11   58   医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   口頭による指示 0   0   0   0   0   2   0   2   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   1   1   1   1   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   口頭による指示の変更 0   0   0   0   0   3   0   3   その他の指示に関する場面 0   0   0   0   6   41   6   41   管理 0   0   2   12   17   91   19   103   準備 0   1   2   5   10   73   12   79   使用中 1   3   3   16   34   176   38   195   ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   口頭による指示 0   0   0   1   0   1   0   2   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   口頭による指示の変更 0   0   0   0   0   1   0   1   その他の指示に関する場面 0   0   9   24   70   288   79   312   管理 0   7   4   13   71   348   75   368   準備 0   0   0   0   1   12   1   12   使用中 1   16   9   55   228   1,176   238   1,247   検査に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   0   0   4   0   4   オーダリングによる指示の作成 1   2   0   0   9   42   10   44   口頭による指示 0   0   0   0   5   20   5   20   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   0   1   0   1   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   0   12   0   12   口頭による指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の指示に関する場面 0   1   1   1   55   225   56   227   管理 0   0   2   4   18   116   20   120   準備 0   1   0   3   44   227   44   231   実施中 0   2   2   18   149   709   151   729   療養上の世話に関する項目 手書きによる計画又は指示の作成 0   0   0   0   2   4   2   4   オーダリングによる計画又は指示の作成 0   0   1   1   1   8   2   9   口頭による計画又は指示 0   0   0   0   2   9   2   9   手書きによる計画又は指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる計画又は指示の変更 0   0   0   0   0   2   0   2   口頭による計画又は指示の変更 0   0   0   0   1   2   1   2   その他の計画又は指示に関する場面 1   2   1   11   95   455   97   468   管理 1   4   3   31   146   770   150   805   準備 0   0   0   3   20   103   20   106   実施中 2   13   15   48   281   1,425   298   1,486   その他 6   18   10   47   297   1,251   313   1,316   合計 33   157   111   481   2,805   13,549   2,949   14,187