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ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2015年10月-12月(第44回報告書分) 事例情報の報告
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発生場面×影響度
| 死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる
| 濃厚な処置・治療が必要であると考えられる
| 軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる
| 合計
|
2015年 10月〜12月
| 2015年 1月〜12月 (累計)
| 2015年 10月〜12月
| 2015年 1月〜12月 (累計)
| 2015年 10月〜12月
| 2015年 1月〜12月 (累計)
| 2015年 10月〜12月
| 2015年 1月〜12月 (累計)
|
薬剤に関する項目 | 手書きによる処方箋の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 8
| 1
| 8
|
オーダリングによる処方箋の作成
| 2
| 4
| 3
| 9
| 30
| 113
| 35
| 126
|
口頭による処方指示
| 0
| 0
| 0
| 2
| 2
| 9
| 2
| 11
|
手書きによる処方の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 4
| 0
| 4
|
オーダリングによる処方の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 2
| 23
| 2
| 23
|
口頭による処方の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 5
| 1
| 5
|
その他の処方に関する場面
| 2
| 3
| 1
| 2
| 17
| 96
| 20
| 101
|
内服薬調剤
| 1
| 9
| 4
| 15
| 72
| 282
| 77
| 306
|
注射薬調剤
| 5
| 20
| 1
| 10
| 52
| 209
| 58
| 239
|
血液製剤調剤
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 2
| 0
| 2
|
外用薬調剤
| 1
| 1
| 0
| 2
| 6
| 23
| 7
| 26
|
その他の調剤に関する場面
| 1
| 2
| 0
| 2
| 11
| 20
| 12
| 24
|
内服薬製剤管理
| 0
| 0
| 0
| 4
| 4
| 33
| 4
| 37
|
注射薬製剤管理
| 0
| 2
| 0
| 5
| 10
| 54
| 10
| 61
|
血液製剤管理
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 6
| 0
| 6
|
外用薬製剤管理
| 0
| 0
| 0
| 1
| 1
| 8
| 1
| 9
|
その他の製剤管理に関する場面
| 0
| 0
| 1
| 2
| 7
| 36
| 8
| 38
|
与薬準備
| 2
| 7
| 6
| 21
| 162
| 726
| 170
| 754
|
皮下・筋肉注射
| 0
| 0
| 1
| 9
| 64
| 277
| 65
| 286
|
静脈注射
| 0
| 3
| 1
| 10
| 58
| 376
| 59
| 389
|
動脈注射
| 0
| 1
| 0
| 1
| 1
| 6
| 1
| 8
|
末梢静脈点滴
| 1
| 5
| 1
| 9
| 86
| 519
| 88
| 533
|
中心静脈注射
| 0
| 5
| 1
| 7
| 41
| 155
| 42
| 167
|
内服
| 2
| 5
| 5
| 31
| 415
| 2,034
| 422
| 2,070
|
外用
| 0
| 0
| 0
| 1
| 21
| 107
| 21
| 108
|
坐剤
| 0
| 0
| 1
| 1
| 5
| 12
| 6
| 13
|
吸入
| 0
| 0
| 1
| 1
| 2
| 24
| 3
| 25
|
点鼻・点耳・点眼
| 0
| 0
| 0
| 0
| 11
| 51
| 11
| 51
|
その他与薬に関する場面
| 0
| 2
| 0
| 3
| 29
| 136
| 29
| 141
|
輸血に関する項目 | 手書きによる処方箋の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる処方箋の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 2
| 1
| 2
|
口頭による処方指示
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
手書きによる処方の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる処方の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
口頭による処方の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
その他の処方に関する場面
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 2
| 0
| 2
|
準備
| 0
| 1
| 0
| 0
| 2
| 7
| 2
| 8
|
実施
| 0
| 1
| 0
| 0
| 0
| 2
| 0
| 3
|
その他の輸血検査に関する場面
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
準備
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
実施
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
その他の放射線照射に関する場面
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
製剤の交付
| 0
| 1
| 2
| 2
| 1
| 9
| 3
| 12
|
その他の輸血準備に関する場面
| 0
| 1
| 1
| 2
| 1
| 14
| 2
| 17
|
実施
| 0
| 1
| 0
| 1
| 10
| 25
| 10
| 27
|
その他の輸血実施に関する場面
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 13
| 1
| 13
|
治療・処置に関する項目 | 手書きによる指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 0
| 1
|
オーダリングによる指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 8
| 0
| 8
|
口頭による指示
| 0
| 0
| 1
| 1
| 3
| 5
| 4
| 6
|
手書きによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 0
| 1
|
口頭による指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 1
| 1
| 1
|
その他の指示に関する場面
| 0
| 1
| 1
| 1
| 19
| 69
| 20
| 71
|
管理
| 1
| 2
| 0
| 4
| 16
| 60
| 17
| 66
|
その他の管理に関する場面
| 0
| 1
| 0
| 1
| 0
| 7
| 0
| 9
|
準備
| 0
| 2
| 6
| 9
| 18
| 76
| 24
| 87
|
その他の準備に関する場面
| 0
| 0
| 0
| 0
| 5
| 18
| 5
| 18
|
実施
| 2
| 7
| 8
| 14
| 43
| 224
| 53
| 245
|
その他の治療・処置に関する場面
| 0
| 0
| 1
| 5
| 10
| 53
| 11
| 58
|
医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目 | 手書きによる指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
口頭による指示
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 2
| 0
| 2
|
手書きによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 1
| 1
| 1
|
オーダリングによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
口頭による指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 3
| 0
| 3
|
その他の指示に関する場面
| 0
| 0
| 0
| 0
| 6
| 41
| 6
| 41
|
管理
| 0
| 0
| 2
| 12
| 17
| 91
| 19
| 103
|
準備
| 0
| 1
| 2
| 5
| 10
| 73
| 12
| 79
|
使用中
| 1
| 3
| 3
| 16
| 34
| 176
| 38
| 195
|
ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目 | 手書きによる指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
口頭による指示
| 0
| 0
| 0
| 1
| 0
| 1
| 0
| 2
|
手書きによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
口頭による指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 0
| 1
|
その他の指示に関する場面
| 0
| 0
| 9
| 24
| 70
| 288
| 79
| 312
|
管理
| 0
| 7
| 4
| 13
| 71
| 348
| 75
| 368
|
準備
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 12
| 1
| 12
|
使用中
| 1
| 16
| 9
| 55
| 228
| 1,176
| 238
| 1,247
|
検査に関する項目 | 手書きによる指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 4
| 0
| 4
|
オーダリングによる指示の作成
| 1
| 2
| 0
| 0
| 9
| 42
| 10
| 44
|
口頭による指示
| 0
| 0
| 0
| 0
| 5
| 20
| 5
| 20
|
手書きによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 0
| 1
|
オーダリングによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 12
| 0
| 12
|
口頭による指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
その他の指示に関する場面
| 0
| 1
| 1
| 1
| 55
| 225
| 56
| 227
|
管理
| 0
| 0
| 2
| 4
| 18
| 116
| 20
| 120
|
準備
| 0
| 1
| 0
| 3
| 44
| 227
| 44
| 231
|
実施中
| 0
| 2
| 2
| 18
| 149
| 709
| 151
| 729
|
療養上の世話に関する項目 | 手書きによる計画又は指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 2
| 4
| 2
| 4
|
オーダリングによる計画又は指示の作成
| 0
| 0
| 1
| 1
| 1
| 8
| 2
| 9
|
口頭による計画又は指示
| 0
| 0
| 0
| 0
| 2
| 9
| 2
| 9
|
手書きによる計画又は指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる計画又は指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 2
| 0
| 2
|
口頭による計画又は指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 2
| 1
| 2
|
その他の計画又は指示に関する場面
| 1
| 2
| 1
| 11
| 95
| 455
| 97
| 468
|
管理
| 1
| 4
| 3
| 31
| 146
| 770
| 150
| 805
|
準備
| 0
| 0
| 0
| 3
| 20
| 103
| 20
| 106
|
実施中
| 2
| 13
| 15
| 48
| 281
| 1,425
| 298
| 1,486
|
その他
| 6
| 18
| 10
| 47
| 297
| 1,251
| 313
| 1,316
|
合計
| 33
| 157
| 111
| 481
| 2,805
| 13,549
| 2,949
| 14,187
|
|
|
|
|
|
| | |