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ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2015年10月-12月(第44回報告書分) 事例情報の報告
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発生要因
| 2015年10月〜12月
| 2015年1月〜12月 (累計)
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件数
| %
| 件数
| %
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当事者の行動に関わる要因 | 確認を怠った
| 4,361
| 22.7
| 19,016
| 24.0
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観察を怠った
| 1,674
| 8.7
| 7,102
| 8.9
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報告が遅れた(怠った)
| 250
| 1.3
| 860
| 1.1
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記録などに不備があった
| 203
| 1.1
| 784
| 1.0
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連携ができていなかった
| 1,200
| 6.2
| 4,942
| 6.2
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患者への説明が不十分であった(怠った)
| 924
| 4.8
| 3,767
| 4.7
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判断を誤った
| 1,539
| 8.0
| 6,433
| 8.1
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ヒューマンファクター | 知識が不足していた
| 798
| 4.1
| 3,095
| 3.9
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技術・手技が未熟だった
| 548
| 2.8
| 2,120
| 2.7
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勤務状況が繁忙だった
| 1,690
| 8.8
| 6,921
| 8.7
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通常とは異なる身体的条件下にあった
| 105
| 0.5
| 458
| 0.6
|
通常とは異なる心理的条件下にあった
| 616
| 3.2
| 2,632
| 3.3
|
その他
| 722
| 3.8
| 3,131
| 3.9
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環境・設備機器 | コンピュータシステム
| 196
| 1.0
| 871
| 1.1
|
医薬品
| 383
| 2.0
| 1,461
| 1.8
|
医療機器
| 165
| 0.9
| 651
| 0.8
|
施設・設備
| 152
| 0.8
| 613
| 0.8
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諸物品
| 174
| 0.9
| 624
| 0.8
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患者側
| 691
| 3.6
| 2,715
| 3.4
|
その他
| 261
| 1.4
| 1,004
| 1.3
|
その他 | 教育・訓練
| 728
| 3.8
| 2,856
| 3.6
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仕組み
| 182
| 0.9
| 803
| 1.0
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ルールの不備
| 430
| 2.2
| 1,640
| 2.1
|
その他
| 1,261
| 6.5
| 4,862
| 6.1
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合計
| 19,253
| 100.0
| 79,361
| 100.0
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