医療事故情報収集・分析・提供事業
2015年10月-12月(第44回報告書分)
報告義務対象医療機関からの報告(報告月に基づいた集計)

QA-41-A 発生要因

発生要因
2015年10月〜12月
2015年1月〜12月
(累計)
件数

件数

当事者の行動に関わる要因確認を怠った
242   11.0   1,066   12.0  
観察を怠った
228   10.4   926   10.5  
報告が遅れた(怠った)
25   1.1   93   1.0  
記録などに不備があった
26   1.2   93   1.0  
連携ができていなかった
122   5.5   504   5.7  
患者への説明が不十分であった(怠った)
115   5.2   483   5.5  
判断を誤った
229   10.4   887   10.0  
ヒューマンファクター知識が不足していた
111   5.0   433   4.9  
技術・手技が未熟だった
120   5.4   500   5.6  
勤務状況が繁忙だった
82   3.7   332   3.7  
通常とは異なる身体的条件下にあった
14   0.6   52   0.6  
通常とは異なる心理的条件下にあった
26   1.2   106   1.2  
その他
54   2.5   218   2.5  
環境・設備機器コンピュータシステム
22   1.0   52   0.6  
医薬品
17   0.8   85   1.0  
医療機器
33   1.5   125   1.4  
施設・設備
33   1.5   135   1.5  
諸物品
22   1.0   99   1.1  
患者側
242   11.0   1,012   11.4  
その他
23   1.0   109   1.2  
その他教育・訓練
176   8.0   632   7.1  
仕組み
40   1.8   143   1.6  
ルールの不備
56   2.5   216   2.4  
その他
144   6.5   559   6.3  
合計
2,202   100.0   8,860   100.0  


※「発生要因」は複数回答が可能である。