医療事故情報収集・分析・提供事業
2015年10月-12月(第44回報告書分)
報告義務対象医療機関からの報告(報告月に基づいた集計)
QA-41-A 発生要因
発生要因
2015年10月〜12月
2015年1月〜12月
(累計)
件数
%
件数
%
当事者の行動に関わる要因
確認を怠った
242
11.0
1,066
12.0
観察を怠った
228
10.4
926
10.5
報告が遅れた(怠った)
25
1.1
93
1.0
記録などに不備があった
26
1.2
93
1.0
連携ができていなかった
122
5.5
504
5.7
患者への説明が不十分であった(怠った)
115
5.2
483
5.5
判断を誤った
229
10.4
887
10.0
ヒューマンファクター
知識が不足していた
111
5.0
433
4.9
技術・手技が未熟だった
120
5.4
500
5.6
勤務状況が繁忙だった
82
3.7
332
3.7
通常とは異なる身体的条件下にあった
14
0.6
52
0.6
通常とは異なる心理的条件下にあった
26
1.2
106
1.2
その他
54
2.5
218
2.5
環境・設備機器
コンピュータシステム
22
1.0
52
0.6
医薬品
17
0.8
85
1.0
医療機器
33
1.5
125
1.4
施設・設備
33
1.5
135
1.5
諸物品
22
1.0
99
1.1
患者側
242
11.0
1,012
11.4
その他
23
1.0
109
1.2
その他
教育・訓練
176
8.0
632
7.1
仕組み
40
1.8
143
1.6
ルールの不備
56
2.5
216
2.4
その他
144
6.5
559
6.3
合計
2,202
100.0
8,860
100.0
※「発生要因」は複数回答が可能である。