ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2015年7月－9月（第43回報告書分） 事例情報の報告 QH-65　事例の内容×影響度 事例の内容×影響度 死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる 濃厚な処置・治療が必要であると考えられる 軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる 合計 2015年 7月〜9月 2015年 1月〜9月 (累計) 2015年 7月〜9月 2015年 1月〜9月 (累計) 2015年 7月〜9月 2015年 1月〜9月 (累計) 2015年 7月〜9月 2015年 1月〜9月 (累計) 薬剤に関する項目 処方忘れ 0   1   0   0   74   200   74   201   処方遅延 1   1   0   0   1   6   2   7   処方量間違い 0   0   2   5   18   43   20   48   重複処方 0   0   0   0   4   13   4   13   禁忌薬剤の処方 0   0   1   1   1   4   2   5   対象患者処方間違い 0   0   0   0   2   7   2   7   処方薬剤間違い 0   0   0   3   4   12   4   15   処方単位間違い 0   0   0   0   1   7   1   7   投与方法処方間違い 0   0   0   0   3   7   3   7   その他の処方に関する内容 0   1   0   0   30   94   30   95   調剤忘れ 0   0   1   1   6   27   7   28   処方箋・注射箋鑑査間違い 0   1   2   4   10   28   12   33   秤量間違い調剤 0   0   0   0   6   8   6   8   数量間違い 1   5   0   0   30   72   31   77   分包間違い 0   1   1   1   5   17   6   19   規格間違い調剤 0   1   0   0   24   48   24   49   単位間違い調剤 2   2   1   1   3   6   6   9   薬剤取り違え調剤 7   13   2   13   36   100   45   126   説明文書の取り違え 0   0   0   0   0   2   0   2   交付患者間違い 0   0   0   0   4   10   4   10   薬剤・製剤の取り違え交付 0   0   0   1   3   4   3   5   期限切れ製剤の交付 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の調剤に関する内容 2   3   1   4   36   84   39   91   薬袋・ボトルの記載間違い 0   0   0   0   3   7   3   7   異物混入 0   0   0   0   1   1   1   1   細菌汚染 0   0   0   0   1   1   1   1   期限切れ製剤 0   0   0   0   0   3   0   3   その他の製剤管理に関する内容 0   2   3   9   37   89   40   100   過剰与薬準備 2   2   0   0   13   31   15   33   過少与薬準備 1   1   0   0   24   55   25   56   与薬時間・日付間違い 0   0   0   0   15   42   15   42   重複与薬 0   0   0   1   6   13   6   14   禁忌薬剤の与薬 0   0   0   0   0   0   0   0   投与速度速すぎ 0   0   0   0   1   4   1   4   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   1   2   1   2   患者間違い 0   0   2   2   11   34   13   36   薬剤間違い 0   0   0   1   19   54   19   55   単位間違い 0   0   0   1   4   14   4   15   投与方法間違い 0   0   1   1   4   11   5   12   無投薬 0   0   0   0   31   95   31   95   混合間違い 0   0   0   0   3   23   3   23   その他の与薬準備に関する内容 0   2   1   8   76   202   77   212   過剰投与 3   5   3   9   132   376   138   390   過少投与 0   1   1   2   119   329   120   332   投与時間・日付間違い 0   0   2   6   92   267   94   273   重複投与 0   0   0   2   29   78   29   80   禁忌薬剤の投与 1   2   0   2   6   11   7   15   投与速度速すぎ 0   2   0   3   51   159   51   164   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   11   26   11   26   患者間違い 0   0   0   3   8   56   8   59   薬剤間違い 0   0   1   3   33   96   34   99   単位間違い 0   0   0   0   7   24   7   24   投与方法間違い 0   2   1   3   43   94   44   99   無投薬 2   2   3   10   284   836   289   848   その他の与薬に関する内容 0   2   11   21   155   411   166   434   輸血に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   指示遅延 0   0   0   0   1   1   1   1   指示量間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   重複指示 0   0   0   0   0   0   0   0   禁忌薬剤の指示 0   0   0   0   0   0   0   0   対象患者指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   指示薬剤間違い 0   0   0   0   0   1   0   1   指示単位間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   投与方法指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の指示出しに関する内容 0   0   0   0   2   3   2   3   未実施 0   0   0   0   1   2   1   2   検体取り違え 0   0   0   0   0   0   0   0   判定間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   結果記入・入力間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の輸血検査に関する内容 0   1   0   0   1   9   1   10   未実施 0   0   0   0   0   0   0   0   過剰照射 0   0   0   0   0   0   0   0   過少照射 0   0   0   0   0   0   0   0   患者間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   製剤間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の放射線照射に関する内容 0   0   0   0   0   0   0   0   薬袋・ボトルの記載間違い 0   0   0   0   0   1   0   1   異物混入 0   0   0   0   0   0   0   0   細菌汚染 0   0   0   0   0   1   0   1   期限切れ製剤 0   0   0   0   1   1   1   1   その他の輸血管理に関する内容 0   0   0   0   1   2   1   2   過剰与薬準備 0   0   0   0   0   0   0   0   過少与薬準備 0   0   0   0   0   0   0   0   与薬時間・日付間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   重複与薬 0   0   0   0   0   0   0   0   禁忌薬剤の与薬 0   0   0   0   0   0   0   0   投与速度速すぎ 0   0   0   0   0   0   0   0   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   0   0   0   0   患者間違い 0   0   0   0   0   3   0   3   薬剤間違い 0   0   0   0   1   2   1   2   単位間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   投与方法間違い 0   0   0   1   0   0   0   1   無投薬 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の輸血準備に関する内容 1   2   0   0   3   13   4   15   過剰投与 0   0   0   0   0   0   0   0   過少投与 0   0   0   0   1   2   1   2   投与時間・日付間違い 0   0   0   0   0   1   0   1   重複投与 0   0   0   0   0   0   0   0   禁忌薬剤の投与 0   0   0   0   0   0   0   0   投与速度速すぎ 0   0   0   0   0   0   0   0   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   0   1   0   1   患者間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   薬剤間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   単位間違い 0   0   0   0   1   1   1   1   投与方法間違い 0   0   0   0   0   1   0   1   無投薬 0   0   0   0   1   1   1   1   その他の輸血実施に関する内容 0   2   0   1   5   12   5   15   治療・処置に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   1   4   1   4   指示遅延 0   0   0   0   0   1   0   1   対象患者指示間違い 0   0   0   0   0   3   0   3   治療・処置指示間違い 0   0   0   0   2   6   2   6   日程間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   時間間違い 0   0   0   0   1   3   1   3   その他の治療・処置の指示に関する内容 0   1   0   0   9   15   9   16   治療・処置の管理 0   0   1   2   12   24   13   26   その他の治療・処置の管理に関する内容 1   2   2   3   7   25   10   30   医療材料取り違え 1   1   0   0   2   5   3   6   患者体位の誤り 0   0   0   0   3   4   3   4   消毒・清潔操作の誤り 0   0   0   0   1   3   1   3   その他の治療・処置の準備に関する内容 0   0   3   3   21   58   24   61   患者間違い 0   0   0   0   3   12   3   12   部位取違え 0   0   0   0   2   4   2   4   方法（手技）の誤り 2   2   1   1   7   24   10   27   未実施・忘れ 0   0   1   1   14   30   15   31   中止・延期 0   0   0   0   1   4   1   4   日程・時間の誤り 0   0   0   0   2   6   2   6   順番の誤り 0   0   0   0   2   3   2   3   不必要行為の実施 0   1   0   0   5   7   5   8   誤嚥 0   0   0   0   0   1   0   1   誤飲 0   0   0   0   0   1   0   1   異物の体内残存 0   0   1   1   3   12   4   13   診察・治療・処置等その他の取違え 0   0   0   0   0   1   0   1   その他の治療・処置の実施に関する内容 1   3   2   7   54   152   57   162   医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   2   2   2   2   指示遅延 0   0   0   0   0   1   0   1   対象患者指示間違い 0   0   0   0   1   2   1   2   使用方法指示間違い 0   0   0   0   2   4   2   4   その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容 0   0   0   0   4   7   4   7   保守・点検不良 0   0   1   3   1   5   2   8   保守・点検忘れ 0   0   0   0   4   9   4   9   使用中の点検・管理ミス 0   0   1   5   9   33   10   38   破損 0   0   0   0   4   8   4   8   その他の医療機器等・医療材料の管理に関する内容 0   0   0   2   10   27   10   29   組み立て 0   0   1   1   2   13   3   14   設定条件間違い 0   0   0   0   2   4   2   4   設定忘れ 0   0   0   0   1   6   1   6   電源入れ忘れ 0   0   0   0   1   5   1   5   警報設定忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   警報設定範囲間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   便宜上の警報解除後の再設定忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   消毒・清潔操作の誤り 1   1   0   0   0   2   1   3   使用前の点検・管理ミス 0   0   0   1   6   17   6   18   破損 0   0   0   0   1   2   1   2   その他の医療機器等・医療材料の準備に関する内容 0   0   0   1   6   19   6   20   医療機器等・医療材料の不適切使用 0   1   4   8   16   34   20   43   誤作動 0   0   0   0   3   11   3   11   故障 0   0   0   0   9   21   9   21   破損 0   0   0   1   7   16   7   17   その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容 1   1   1   4   22   71   24   76   ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   指示遅延 0   0   0   0   0   0   0   0   対象患者指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   使用方法指示間違い 0   0   1   1   2   3   3   4   その他のドレーン・チューブ類の使用・管理の指示に関する内容 0   0   0   0   6   14   6   14   点検忘れ 0   0   0   0   5   7   5   7   点検不良 0   0   0   0   1   3   1   3   使用中の点検・管理ミス 1   3   3   3   29   45   33   51   破損 0   0   0   0   6   11   6   11   その他のドレーン・チューブ類の管理に関する内容 0   2   2   6   71   199   73   207   組み立て 0   0   0   0   1   2   1   2   設定条件間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   設定忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   消毒・清潔操作の誤り 0   0   0   0   0   0   0   0   使用前の点検・管理ミス 0   0   0   0   0   1   0   1   その他のドレーン・チューブ類の準備に関する内容 0   0   0   0   4   8   4   8   点滴漏れ 0   1   1   4   16   42   17   47   自己抜去 1   7   17   39   241   747   259   793   自然抜去 1   2   2   3   33   85   36   90   接続はずれ 0   0   4   5   25   83   29   88   未接続 0   0   0   0   0   6   0   6   閉塞 1   2   1   3   12   38   14   43   切断・破損 0   0   1   1   12   42   13   43   接続間違い 0   0   1   1   0   3   1   4   三方活栓操作間違い 0   0   0   0   5   9   5   9   ルートクランプエラー 0   1   1   1   7   18   8   20   空気混入 0   0   0   0   1   2   1   2   誤作動 0   0   0   0   0   0   0   0   故障 0   0   0   0   0   0   0   0   ドレーン・チューブ類の不適切使用 0   2   0   0   3   15   3   17   その他のドレーン・チューブ類の使用に関する内容 1   2   2   4   19   73   22   79   検査に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   6   20   6   20   指示遅延 0   0   1   1   1   5   2   6   対象患者指示間違い 0   0   0   0   5   9   5   9   指示検査の間違い 0   0   0   0   5   8   5   8   その他の検査の指示に関する内容 2   2   0   0   37   70   39   72   分析機器・器具管理 0   0   0   0   2   5   2   5   試薬管理 0   0   0   0   1   1   1   1   データ紛失 0   0   0   0   2   5   2   5   計算・入力・暗記 0   0   0   0   3   7   3   7   その他の検査の管理に関する内容 0   0   1   2   29   86   30   88   患者取違え 0   0   1   1   10   18   11   19   検体取違え 0   0   0   1   3   16   3   17   検体紛失 0   0   0   0   0   5   0   5   検査機器・器具の準備 0   0   0   0   7   22   7   22   検体破損 0   0   0   0   0   1   0   1   その他の検査の準備に関する内容 0   1   1   1   52   132   53   134   患者取違え 0   0   0   0   15   37   15   37   検体取違え 0   0   0   0   2   15   2   15   試薬の間違い 0   0   0   0   1   1   1   1   検体紛失 0   0   1   1   6   20   7   21   検査の手技・判定技術の間違い 0   0   1   1   21   40   22   41   検体採取時のミス 0   0   1   2   25   75   26   77   検体破損 0   0   0   0   4   11   4   11   検体のコンタミネーション 0   0   0   0   0   1   0   1   データ取違え 0   0   0   0   2   8   2   8   結果報告 0   0   0   1   18   36   18   37   その他の検査の実施に関する内容 0   2   3   10   149   422   152   434   療養上の世話に関する項目 計画忘れ又は指示出し忘れ 0   0   0   0   1   3   1   3   計画又は指示の遅延 0   0   0   0   0   3   0   3   計画又は指示の対象患者間違い 0   0   0   0   1   2   1   2   計画又は指示内容間違い 0   0   0   0   3   6   3   6   その他の療養上の世話の計画又は指示に関する内容 0   0   0   0   7   29   7   29   拘束・抑制 0   0   1   1   2   6   3   7   給食の内容の間違い 0   0   0   0   10   32   10   32   安静指示 0   0   2   5   8   26   10   31   禁食指示 0   0   0   1   5   17   5   18   外出・外泊許可 1   1   0   0   15   27   16   28   異物混入 0   0   0   0   5   13   5   13   転倒 1   6   12   27   461   1,240   474   1,273   転落 1   3   3   13   118   372   122   388   衝突 0   0   0   1   3   12   3   13   誤嚥 1   1   1   1   1   4   3   6   誤飲 0   0   0   0   3   5   3   5   誤配膳 0   0   1   1   8   24   9   25   遅延 0   0   0   0   1   1   1   1   実施忘れ 0   1   0   1   12   29   12   31   搬送先間違い 0   0   0   0   1   1   1   1   患者間違い 0   0   0   0   10   20   10   20   延食忘れ 0   0   0   0   1   4   1   4   中止の忘れ 0   0   0   0   1   7   1   7   自己管理薬飲み忘れ・注射忘れ 0   0   0   0   1   19   1   19   自己管理薬注入忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   自己管理薬取違え摂取 0   0   0   0   2   12   2   12   不必要行為の実施 0   0   0   0   1   8   1   8   その他の療養上の世話の管理・準備・実施に関する内容 0   3   7   23   116   308   123   334   その他 3   12   17   37   369   954   389   1,003   合計 44   124   149   370   3,876   10,744   4,069   11,238