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ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2015年7月-9月(第43回報告書分) 事例情報の報告
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発生場面×影響度
| 死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる
| 濃厚な処置・治療が必要であると考えられる
| 軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる
| 合計
|
2015年 7月〜9月
| 2015年 1月〜9月 (累計)
| 2015年 7月〜9月
| 2015年 1月〜9月 (累計)
| 2015年 7月〜9月
| 2015年 1月〜9月 (累計)
| 2015年 7月〜9月
| 2015年 1月〜9月 (累計)
|
薬剤に関する項目 | 手書きによる処方箋の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 5
| 7
| 5
| 7
|
オーダリングによる処方箋の作成
| 1
| 2
| 3
| 6
| 23
| 83
| 27
| 91
|
口頭による処方指示
| 0
| 0
| 1
| 2
| 2
| 7
| 3
| 9
|
手書きによる処方の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 2
| 4
| 2
| 4
|
オーダリングによる処方の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 10
| 21
| 10
| 21
|
口頭による処方の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 2
| 4
| 2
| 4
|
その他の処方に関する場面
| 0
| 1
| 0
| 1
| 25
| 79
| 25
| 81
|
内服薬調剤
| 2
| 8
| 5
| 11
| 85
| 210
| 92
| 229
|
注射薬調剤
| 7
| 15
| 2
| 9
| 64
| 157
| 73
| 181
|
血液製剤調剤
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 2
| 1
| 2
|
外用薬調剤
| 0
| 0
| 0
| 2
| 6
| 17
| 6
| 19
|
その他の調剤に関する場面
| 1
| 1
| 1
| 2
| 4
| 9
| 6
| 12
|
内服薬製剤管理
| 0
| 0
| 3
| 4
| 14
| 29
| 17
| 33
|
注射薬製剤管理
| 1
| 2
| 0
| 5
| 16
| 44
| 17
| 51
|
血液製剤管理
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 6
| 1
| 6
|
外用薬製剤管理
| 0
| 0
| 0
| 1
| 4
| 7
| 4
| 8
|
その他の製剤管理に関する場面
| 0
| 0
| 0
| 1
| 13
| 29
| 13
| 30
|
与薬準備
| 3
| 5
| 3
| 15
| 206
| 564
| 212
| 584
|
皮下・筋肉注射
| 0
| 0
| 3
| 8
| 68
| 213
| 71
| 221
|
静脈注射
| 0
| 3
| 3
| 9
| 101
| 318
| 104
| 330
|
動脈注射
| 1
| 1
| 1
| 1
| 2
| 5
| 4
| 7
|
末梢静脈点滴
| 0
| 4
| 3
| 8
| 136
| 433
| 139
| 445
|
中心静脈注射
| 4
| 5
| 1
| 6
| 42
| 114
| 47
| 125
|
内服
| 0
| 3
| 9
| 26
| 606
| 1,619
| 615
| 1,648
|
外用
| 0
| 0
| 1
| 1
| 26
| 86
| 27
| 87
|
坐剤
| 0
| 0
| 0
| 0
| 5
| 7
| 5
| 7
|
吸入
| 0
| 0
| 0
| 0
| 7
| 22
| 7
| 22
|
点鼻・点耳・点眼
| 0
| 0
| 0
| 0
| 13
| 40
| 13
| 40
|
その他与薬に関する場面
| 2
| 2
| 1
| 3
| 32
| 107
| 35
| 112
|
輸血に関する項目 | 手書きによる処方箋の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる処方箋の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 0
| 1
|
口頭による処方指示
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
手書きによる処方の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる処方の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
口頭による処方の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
その他の処方に関する場面
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 2
| 1
| 2
|
準備
| 0
| 1
| 0
| 0
| 1
| 5
| 1
| 6
|
実施
| 0
| 1
| 0
| 0
| 1
| 2
| 1
| 3
|
その他の輸血検査に関する場面
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
準備
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
実施
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
その他の放射線照射に関する場面
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
製剤の交付
| 0
| 1
| 0
| 0
| 1
| 8
| 1
| 9
|
その他の輸血準備に関する場面
| 1
| 1
| 0
| 1
| 6
| 13
| 7
| 15
|
実施
| 0
| 1
| 0
| 1
| 6
| 15
| 6
| 17
|
その他の輸血実施に関する場面
| 0
| 0
| 0
| 0
| 3
| 12
| 3
| 12
|
治療・処置に関する項目 | 手書きによる指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 0
| 1
|
オーダリングによる指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 8
| 0
| 8
|
口頭による指示
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 2
| 1
| 2
|
手書きによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 1
| 1
| 1
|
口頭による指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
その他の指示に関する場面
| 0
| 1
| 0
| 0
| 27
| 50
| 27
| 51
|
管理
| 1
| 1
| 2
| 4
| 17
| 44
| 20
| 49
|
その他の管理に関する場面
| 0
| 1
| 1
| 1
| 3
| 7
| 4
| 9
|
準備
| 2
| 2
| 3
| 3
| 20
| 58
| 25
| 63
|
その他の準備に関する場面
| 0
| 0
| 0
| 0
| 6
| 13
| 6
| 13
|
実施
| 2
| 5
| 4
| 6
| 62
| 181
| 68
| 192
|
その他の治療・処置に関する場面
| 0
| 0
| 1
| 4
| 15
| 43
| 16
| 47
|
医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目 | 手書きによる指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
口頭による指示
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 2
| 1
| 2
|
手書きによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
口頭による指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 2
| 3
| 2
| 3
|
その他の指示に関する場面
| 0
| 0
| 0
| 0
| 13
| 35
| 13
| 35
|
管理
| 0
| 0
| 2
| 10
| 25
| 74
| 27
| 84
|
準備
| 1
| 1
| 1
| 3
| 19
| 63
| 21
| 67
|
使用中
| 1
| 2
| 5
| 13
| 53
| 142
| 59
| 157
|
ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目 | 手書きによる指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
口頭による指示
| 0
| 0
| 1
| 1
| 1
| 1
| 2
| 2
|
手書きによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
口頭による指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 1
| 1
| 1
|
その他の指示に関する場面
| 0
| 0
| 5
| 15
| 80
| 218
| 85
| 233
|
管理
| 1
| 7
| 7
| 9
| 110
| 277
| 118
| 293
|
準備
| 0
| 0
| 0
| 0
| 5
| 11
| 5
| 11
|
使用中
| 4
| 15
| 23
| 46
| 302
| 948
| 329
| 1,009
|
検査に関する項目 | 手書きによる指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 4
| 1
| 4
|
オーダリングによる指示の作成
| 1
| 1
| 0
| 0
| 16
| 33
| 17
| 34
|
口頭による指示
| 0
| 0
| 0
| 0
| 6
| 15
| 6
| 15
|
手書きによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 0
| 1
|
オーダリングによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 6
| 12
| 6
| 12
|
口頭による指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
その他の指示に関する場面
| 1
| 1
| 0
| 0
| 67
| 170
| 68
| 171
|
管理
| 0
| 0
| 1
| 2
| 38
| 98
| 39
| 100
|
準備
| 0
| 1
| 2
| 3
| 71
| 183
| 73
| 187
|
実施中
| 0
| 2
| 7
| 16
| 201
| 560
| 208
| 578
|
療養上の世話に関する項目 | 手書きによる計画又は指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 2
| 2
| 2
| 2
|
オーダリングによる計画又は指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 2
| 7
| 2
| 7
|
口頭による計画又は指示
| 0
| 0
| 0
| 0
| 3
| 7
| 3
| 7
|
手書きによる計画又は指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる計画又は指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 2
| 0
| 2
|
口頭による計画又は指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 0
| 1
|
その他の計画又は指示に関する場面
| 1
| 1
| 5
| 10
| 124
| 360
| 130
| 371
|
管理
| 1
| 3
| 10
| 28
| 222
| 624
| 233
| 655
|
準備
| 0
| 0
| 1
| 3
| 35
| 83
| 36
| 86
|
実施中
| 2
| 11
| 11
| 33
| 409
| 1,144
| 422
| 1,188
|
その他
| 3
| 12
| 17
| 37
| 369
| 954
| 389
| 1,003
|
合計
| 44
| 124
| 149
| 370
| 3,876
| 10,744
| 4,069
| 11,238
|
|
|
|
|
|
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