ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2015年7月-9月(第43回報告書分)
事例情報の報告

QH-64 発生場面×影響度

発生場面×影響度
死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる
濃厚な処置・治療が必要であると考えられる
軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる
合計
2015年
7月〜9月
2015年
1月〜9月
(累計)
2015年
7月〜9月
2015年
1月〜9月
(累計)
2015年
7月〜9月
2015年
1月〜9月
(累計)
2015年
7月〜9月
2015年
1月〜9月
(累計)
薬剤に関する項目手書きによる処方箋の作成
0   0   0   0   5   7   5   7  
オーダリングによる処方箋の作成
1   2   3   6   23   83   27   91  
口頭による処方指示
0   0   1   2   2   7   3   9  
手書きによる処方の変更
0   0   0   0   2   4   2   4  
オーダリングによる処方の変更
0   0   0   0   10   21   10   21  
口頭による処方の変更
0   0   0   0   2   4   2   4  
その他の処方に関する場面
0   1   0   1   25   79   25   81  
内服薬調剤
2   8   5   11   85   210   92   229  
注射薬調剤
7   15   2   9   64   157   73   181  
血液製剤調剤
0   0   0   0   1   2   1   2  
外用薬調剤
0   0   0   2   6   17   6   19  
その他の調剤に関する場面
1   1   1   2   4   9   6   12  
内服薬製剤管理
0   0   3   4   14   29   17   33  
注射薬製剤管理
1   2   0   5   16   44   17   51  
血液製剤管理
0   0   0   0   1   6   1   6  
外用薬製剤管理
0   0   0   1   4   7   4   8  
その他の製剤管理に関する場面
0   0   0   1   13   29   13   30  
与薬準備
3   5   3   15   206   564   212   584  
皮下・筋肉注射
0   0   3   8   68   213   71   221  
静脈注射
0   3   3   9   101   318   104   330  
動脈注射
1   1   1   1   2   5   4   7  
末梢静脈点滴
0   4   3   8   136   433   139   445  
中心静脈注射
4   5   1   6   42   114   47   125  
内服
0   3   9   26   606   1,619   615   1,648  
外用
0   0   1   1   26   86   27   87  
坐剤
0   0   0   0   5   7   5   7  
吸入
0   0   0   0   7   22   7   22  
点鼻・点耳・点眼
0   0   0   0   13   40   13   40  
その他与薬に関する場面
2   2   1   3   32   107   35   112  
輸血に関する項目手書きによる処方箋の作成
0   0   0   0   0   0   0   0  
オーダリングによる処方箋の作成
0   0   0   0   0   1   0   1  
口頭による処方指示
0   0   0   0   0   0   0   0  
手書きによる処方の変更
0   0   0   0   0   0   0   0  
オーダリングによる処方の変更
0   0   0   0   0   0   0   0  
口頭による処方の変更
0   0   0   0   0   0   0   0  
その他の処方に関する場面
0   0   0   0   1   2   1   2  
準備
0   1   0   0   1   5   1   6  
実施
0   1   0   0   1   2   1   3  
その他の輸血検査に関する場面
0   0   0   0   0   0   0   0  
準備
0   0   0   0   0   0   0   0  
実施
0   0   0   0   0   0   0   0  
その他の放射線照射に関する場面
0   0   0   0   0   0   0   0  
製剤の交付
0   1   0   0   1   8   1   9  
その他の輸血準備に関する場面
1   1   0   1   6   13   7   15  
実施
0   1   0   1   6   15   6   17  
その他の輸血実施に関する場面
0   0   0   0   3   12   3   12  
治療・処置に関する項目手書きによる指示の作成
0   0   0   0   0   1   0   1  
オーダリングによる指示の作成
0   0   0   0   0   8   0   8  
口頭による指示
0   0   0   0   1   2   1   2  
手書きによる指示の変更
0   0   0   0   0   0   0   0  
オーダリングによる指示の変更
0   0   0   0   1   1   1   1  
口頭による指示の変更
0   0   0   0   0   0   0   0  
その他の指示に関する場面
0   1   0   0   27   50   27   51  
管理
1   1   2   4   17   44   20   49  
その他の管理に関する場面
0   1   1   1   3   7   4   9  
準備
2   2   3   3   20   58   25   63  
その他の準備に関する場面
0   0   0   0   6   13   6   13  
実施
2   5   4   6   62   181   68   192  
その他の治療・処置に関する場面
0   0   1   4   15   43   16   47  
医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目手書きによる指示の作成
0   0   0   0   0   0   0   0  
オーダリングによる指示の作成
0   0   0   0   0   0   0   0  
口頭による指示
0   0   0   0   1   2   1   2  
手書きによる指示の変更
0   0   0   0   0   0   0   0  
オーダリングによる指示の変更
0   0   0   0   0   0   0   0  
口頭による指示の変更
0   0   0   0   2   3   2   3  
その他の指示に関する場面
0   0   0   0   13   35   13   35  
管理
0   0   2   10   25   74   27   84  
準備
1   1   1   3   19   63   21   67  
使用中
1   2   5   13   53   142   59   157  
ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目手書きによる指示の作成
0   0   0   0   0   0   0   0  
オーダリングによる指示の作成
0   0   0   0   0   0   0   0  
口頭による指示
0   0   1   1   1   1   2   2  
手書きによる指示の変更
0   0   0   0   0   0   0   0  
オーダリングによる指示の変更
0   0   0   0   0   0   0   0  
口頭による指示の変更
0   0   0   0   1   1   1   1  
その他の指示に関する場面
0   0   5   15   80   218   85   233  
管理
1   7   7   9   110   277   118   293  
準備
0   0   0   0   5   11   5   11  
使用中
4   15   23   46   302   948   329   1,009  
検査に関する項目手書きによる指示の作成
0   0   0   0   1   4   1   4  
オーダリングによる指示の作成
1   1   0   0   16   33   17   34  
口頭による指示
0   0   0   0   6   15   6   15  
手書きによる指示の変更
0   0   0   0   0   1   0   1  
オーダリングによる指示の変更
0   0   0   0   6   12   6   12  
口頭による指示の変更
0   0   0   0   0   0   0   0  
その他の指示に関する場面
1   1   0   0   67   170   68   171  
管理
0   0   1   2   38   98   39   100  
準備
0   1   2   3   71   183   73   187  
実施中
0   2   7   16   201   560   208   578  
療養上の世話に関する項目手書きによる計画又は指示の作成
0   0   0   0   2   2   2   2  
オーダリングによる計画又は指示の作成
0   0   0   0   2   7   2   7  
口頭による計画又は指示
0   0   0   0   3   7   3   7  
手書きによる計画又は指示の変更
0   0   0   0   0   0   0   0  
オーダリングによる計画又は指示の変更
0   0   0   0   0   2   0   2  
口頭による計画又は指示の変更
0   0   0   0   0   1   0   1  
その他の計画又は指示に関する場面
1   1   5   10   124   360   130   371  
管理
1   3   10   28   222   624   233   655  
準備
0   0   1   3   35   83   36   86  
実施中
2   11   11   33   409   1,144   422   1,188  
その他
3   12   17   37   369   954   389   1,003  
合計
44   124   149   370   3,876   10,744   4,069   11,238