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ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2015年7月-9月(第43回報告書分) 事例情報の報告
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発生要因
| 2015年7月〜9月
| 2015年1月〜9月 (累計)
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件数
| %
| 件数
| %
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当事者の行動に関わる要因 | 確認を怠った
| 5,506
| 23.9
| 14,655
| 24.4
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観察を怠った
| 2,023
| 8.8
| 5,428
| 9.0
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報告が遅れた(怠った)
| 256
| 1.1
| 610
| 1.0
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記録などに不備があった
| 217
| 0.9
| 581
| 1.0
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連携ができていなかった
| 1,429
| 6.2
| 3,742
| 6.2
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患者への説明が不十分であった(怠った)
| 1,081
| 4.7
| 2,843
| 4.7
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判断を誤った
| 1,821
| 7.9
| 4,894
| 8.1
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ヒューマンファクター | 知識が不足していた
| 893
| 3.9
| 2,297
| 3.8
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技術・手技が未熟だった
| 617
| 2.7
| 1,572
| 2.6
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勤務状況が繁忙だった
| 1,905
| 8.3
| 5,231
| 8.7
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通常とは異なる身体的条件下にあった
| 130
| 0.6
| 353
| 0.6
|
通常とは異なる心理的条件下にあった
| 760
| 3.3
| 2,016
| 3.4
|
その他
| 910
| 4.0
| 2,409
| 4.0
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環境・設備機器 | コンピュータシステム
| 277
| 1.2
| 675
| 1.1
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医薬品
| 411
| 1.8
| 1,078
| 1.8
|
医療機器
| 180
| 0.8
| 486
| 0.8
|
施設・設備
| 181
| 0.8
| 461
| 0.8
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諸物品
| 182
| 0.8
| 450
| 0.7
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患者側
| 864
| 3.8
| 2,024
| 3.4
|
その他
| 292
| 1.3
| 743
| 1.2
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その他 | 教育・訓練
| 892
| 3.9
| 2,128
| 3.5
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仕組み
| 280
| 1.2
| 621
| 1.0
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ルールの不備
| 516
| 2.2
| 1,210
| 2.0
|
その他
| 1,382
| 6.0
| 3,601
| 6.0
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合計
| 23,005
| 100.0
| 60,108
| 100.0
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