医療事故情報収集・分析・提供事業
2015年7月－9月（第43回報告書分）
報告義務対象医療機関からの報告（報告月に基づいた集計）
QA-71-A 発生要因×事故の概要
発生要因×事故の概要
薬剤
輸血
治療・処置
医療機器等
ドレーン・チューブ
検査
療養上の世話
その他
合計
2015年
7月〜9月
2015年
1月〜9月
(累計)
2015年
7月〜9月
2015年
1月〜9月
(累計)
2015年
7月〜9月
2015年
1月〜9月
(累計)
2015年
7月〜9月
2015年
1月〜9月
(累計)
2015年
7月〜9月
2015年
1月〜9月
(累計)
2015年
7月〜9月
2015年
1月〜9月
(累計)
2015年
7月〜9月
2015年
1月〜9月
(累計)
2015年
7月〜9月
2015年
1月〜9月
(累計)
2015年
7月〜9月
2015年
1月〜9月
(累計)
当事者の行動に関わる要因
確認を怠った
37
135
2
5
74
218
8
23
29
79
8
43
96
238
19
83
273
824
観察を怠った
7
26
1
2
35
112
7
14
20
55
4
12
129
380
24
97
227
698
報告が遅れた（怠った）
2
4
0
0
4
11
0
5
1
5
1
3
8
27
2
13
18
68
記録などに不備があった
3
9
0
0
5
26
0
1
0
2
0
3
7
15
4
11
19
67
連携ができていなかった
15
53
1
3
27
72
4
11
6
33
4
21
42
140
15
49
114
382
患者への説明が不十分であった（怠った）
5
16
0
0
18
60
0
0
2
11
3
11
81
220
23
50
132
368
判断を誤った
12
40
0
0
59
190
4
11
22
69
12
29
80
260
20
59
209
658
ヒューマンファクター
知識が不足していた
22
65
1
3
17
63
7
17
11
39
5
10
41
101
6
24
110
322
技術・手技が未熟だった
3
15
1
1
49
171
5
11
12
44
5
11
28
89
8
38
111
380
勤務状況が繁忙だった
10
32
0
0
15
40
1
3
7
15
4
10
42
119
10
31
89
250
通常とは異なる身体的条件下にあった
3
5
0
1
7
17
0
1
0
2
1
1
4
9
0
2
15
38
通常とは異なる心理的条件下にあった
7
22
0
0
11
25
1
2
1
6
0
1
5
15
1
9
26
80
その他
3
14
0
1
20
49
0
1
4
9
2
10
19
54
6
26
54
164
環境・設備機器
コンピュータシステム
3
8
0
1
1
6
0
1
0
1
2
6
0
0
1
7
7
30
医薬品
14
43
0
0
7
10
0
0
0
0
4
7
3
7
0
1
28
68
医療機器
0
2
0
0
14
41
5
18
4
13
1
8
0
3
1
7
25
92
施設・設備
0
2
0
1
2
5
0
1
0
0
1
4
27
75
5
14
35
102
諸物品
2
3
1
1
5
19
0
0
6
17
0
1
7
26
4
10
25
77
患者側
6
14
0
0
52
127
0
0
7
34
11
22
188
473
36
100
300
770
その他
0
4
0
0
6
29
0
2
3
4
0
2
12
33
2
12
23
86
その他
教育・訓練
14
38
1
3
32
111
5
15
11
37
4
17
72
189
8
46
147
456
仕組み
6
22
0
0
8
17
0
2
1
6
0
10
11
25
5
21
31
103
ルールの不備
7
28
0
1
18
39
2
6
8
21
2
13
17
39
5
13
59
160
その他
5
17
0
1
78
189
0
1
5
20
14
32
23
82
16
73
141
415
合計
186
617
8
24
564
1,647
49
146
160
522
88
287
942
2,619
221
796
2,218
6,658
※「発生要因」は複数回答が可能である。